PERJANJIAN PEMBERIAN BEASISWA

PERTAMINA SOBAT BUMI

NOMOR /PF-KPF/PKS/XII/2016

Perjanjian Pemberian Beasiswa Pertamina Sobat Bumi (Perjanjian) dibuat dan

ditandatangani pada hari ini Rabu, tanggal 21 Desember 2016 di Jakarta, oleh dan
antara:
I. YAYASAN PERTAMINA, (Pertamina Foundation), suatu yayasan yang didirikan
berdasarkan hukum Indonesia, berkedudukan dan berkantor pusat di Gedung
Pertamina Foundation (R8) Jl. Sinabung II, Terusan Simprug Raya, Kawasan
Universitas Pertamina Simprug, Jakarta Selatan 12220 dalam hal ini diwakili oleh
Umar Fahmi selaku Ketua Dewan Pengurus Yayasan dan Tedy Wachyudi selaku
Sekretaris Dewan Pengurus Yayasan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. [namamahasiswa] Mahasiswa [Nama Perguruan Tinggi] Fakultas
[namafakultas] Jurusan [namajurusan], Nomor Induk Mahasiswa [.],
bertempat tinggal di [.] Pemegang KTP Nomor [.] dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama diri sendiri, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini secara bersama-
sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
Sehubungan dengan pemberian beasiswa Sobat Bumi oleh Pertamina Foundation kepada
PIHAK KEDUA, para pihak telah sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian
Pemberian Beasiswa (untuk selanjutnya disebut Perjanjian Beasiswa), dengan syarat
syarat dan ketentuan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

1. Program Beasiswa : Program beasiswa yang ditujukan pada

Sobat Bumi pelajar/mahasiswa/masyarakat yang memenuhi syarat
dengan tujuan menyiapkan para pemimpin masa depan
yang sadar dan menjadi pelopor gerakan lingkungan
hidup dimanapun mereka berada. Selanjutnya disebut
Program Beasiswa.

2. Penerima Beasiswa : Adalah mahasiswa yang dinyatakan lolos seleksi

administrasi dan wawancara

3. Bantuan Biaya : Adalah biaya yang dibayarkan langsung kepada

Pendidikan penerima beasiswa untuk bantuan/ subsidi/
penggantian pembayaran biaya Sumbangan
Penyelenggaraan Pendidikan (SPP).

4. Bantuan Biaya Hidup : Adalah biaya yang dibayarkan langsung kepada

penerima beasiswa untuk bantuan/ subsidi uang saku
dalam rangka menunjang proses belajar sekolah.
 PASAL 2
KONDISI PEMBERIAN BEASISWA
(1) Beasiswa diberikan kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Keputusan Dewan
Pengurus Pertamina Foundation Nomor 688.1/PF-KPF/SK/XII/2016 tanggal 20
Desember 2016 tentang Penetapan Penerimaan Beasiswa Pertamina Sobat Bumi
tahun 2016.
(2) Beasiswa diberikan selama PIHAK KEDUA masih tercatat sebagai mahasiswa
maksimal sampai semester 8 (delapan), yang dimulai sejak Penetapan Penerimaan
Beasiswa Pertamina Sobat Bumi.
(3) Keberlanjutan pemberian Beasiswa akan ditinjau setiap periode berdasarkan pada
pencapaian prestasi akademik PIHAK KEDUA, yaitu nilai yang diperoleh pada ujian
akhir setiap semester (tidak memperoleh nilai E) dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
minimum 3,0 (tiga koma nol) pada skala 4 (empat) setiap akhir semester.

PASAL 3
NILAI BANTUAN BEASISWA
(1) Besaran dana yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
bantuan/subsidi/penggantian biaya Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP)
adalah sesuai dengan yang dibayarkan PIHAK KEDUA ke Perguruan Tinggi dengan
maksimal penggantian sebesar Rp.5.000.000,00 (terbilang lima Juta Rupiah) per
semester;
(2) Besaran dana yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk bantuan
biaya hidup sejumlah Rp 500.000,00 (terbilang Lima Ratus Ribu Rupiah) per bulan;
(3) PIHAK PERTAMA akan mengkaji ulang besaran dana dan skema penyaluran dana
secara berkala.

PASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Mematuhi seluruh peraturan yang diberlakukan dan atau yang akan diberlakukan oleh
PIHAK PERTAMA dan [Nama Perguruan Tinggi].
(2) Melaporkan hasil studi setiap semester kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya
30 (tiga puluh) hari kalender setelah semester berakhir.
(3) Menghadiri dan berpartisipasi dalam kegiatan dan aktifitas program pembinaan dari
PIHAK PERTAMA dalam bentuk berbagai aktivitas yang ditentukan oleh PIHAK
PERTAMA.

PASAL 5
PENGAKHIRAN BEASISWA
(1) Pemberian Beasiswa akan berakhir apabila:
a. Jangka waktu pemberian beasiswa berakhir;
b. PIHAK KEDUA tidak lagi terdaftar sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tempat
Penerima Beasiswa terdaftar untuk pertama kalinya menerima beasiswa, yang
disebabkan antara lain:
a. Dinyatakan telah menyelesaikan pendidikannya.
b. Meninggal dunia.
 c. Terpaksa mengundurkan diri atau tidak dapat melanjutkan pendidikannya
karena kondisi fisik/psikis, penyakit yang dideritanya atau karena alasan
lain.
(2) Beasiswa akan dihentikan secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA:
a. Tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan pemberian Beasiswa atau tidak dapat
memenuhi 1 (satu) atau lebih kewajiban sebagaimana tersebut pada Pasal 2 ayat
(3) dan Pasal 4 Perjanjian ini;
b. Terbukti telah memalsukan informasi yang dimuat dalam formulir pendaftaran atau
dalam dokumen yang dilampirkan;
c. Memalsukan dokumen-dokumen sehubungan dengan pembuatan dan pelaksanaan
perjanjian beasiswa ini, termasuk namun tidak terbatas pada dokumen surat tanda
lulus belajar, keterangan biaya pendidikan, transkrip nilai.
d. Dikeluarkan atau diberhentikan sebagai mahasiswa oleh perguruan tinggi tempat
dimana PIHAK KEDUA Terdaftar;
e. Mendapat beasiswa lain;
f. Terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan dan pengedaran obat-obatan terlarang;
g. Melakukan kesalahan berat atau perbuatan kriminal lainnya.
h. Melakukan kegiatan atau aktivitas yang tidak sesuai dengan visi dan misi PIHAK
PERTAMA.

PASAL 6
CUTI
(1) Pemberian beasiswa berupa bantuan biaya pendidikan dan biaya hidup akan
dihentikan sementara, apabila PIHAK KEDUA mengambil cuti akademik/kuliah dan
akan dilanjutkan kembali setelah PIHAK KEDUA kembali mengikuti perkuliahan.
(2) Cuti akademik/ kuliah tidak diperhitungkan sebagai masa pemberian beasiswa.
(3) Masa cuti kuliah/akademik yang diambil PIHAK KEDUA akan ditambahkan pada
periode pemberian beasiswa berikutnya maksimal untuk 2 (dua) semester.

PASAL 7
CARA PEMBAYARAN
(1) Beasiswa berupa bantuan biaya hidup akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA secara
bulanan kepada PIHAK KEDUA dengan cara transfer ke rekening PIHAK KEDUA :
Nama Bank : Mandiri
No Rekening :
Atas Nama :
Beasiswa berupa Bantuan Biaya Pendidikan dibayarkan setelah PIHAK KEDUA
menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan beserta bukti-bukti tentang biaya
pendidikan yang wajib dibayar tersebut.

PASAL 8
KORESPONDENSI
(1) Korespondensi terkait Perjanjian ini (termasuk surat, pemberitahuan, perintah atau
komunikasi lainnya) dari satu PIHAK kepada PIHAK lainnya harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan langsung ke alamat sebagai berikut:
 PIHAK PERTAMA
PERTAMINA FOUNDATION,
Jl. Sinabung II, Terusan Simprug Raya, Kawasan Universitas Pertamina Simprug,
Jakarta Selatan 12220, Indonesia
Telp : 62 21-29054408
Up : Kepala Program Beasiswa
Email : beasiswa@pertaminafoundation.org

PIHAK KEDUA,
[NAMA]
[ALAMAT KORESPONDENSI]
Telp :
Hp :
Email :
(2) Perubahan penggunaan alamat, email dan telepon masing-masing PIHAK dalam
Perjanjian ini harus diberitahukan sekurang-kurangnya 3 (tiga) hari sebelum
dilakukannya perubahan dan berlaku selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sejak
pemberitahuan diterima oleh PIHAK lainnya sehingga segala keterlambatan
pemberitahuan perubahan tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK
yang melakukan perubahan tersebut.

PASAL 9
HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Perjanjian ini diinterpretasikan, ditafsirkan dan diberlakukan berdasarkan dan tunduk
pada ketentuan hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.
(2) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan terkait dengan Perjanjian ini,
maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara kekeluargaan dengan cara
musyawarah untuk mufakat.
(3) Jika perselisihan yang timbul tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam
waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak soal yang diperselisihkan itu pertama
kali dikemukakan oleh salah satu PIHAK, salah satu PIHAK dapat membawa
permasalahan tersebut untuk diputuskan oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI).
(4) Bahasa yang akan digunakan dalam arbitrase adalah Bahasa Indonesia.
(5) PARA PIHAK tetap harus melaksanakan seluruh kewajibannya berdasarkan Perjanjian
sampai adanya putusan arbitrase dan putusan arbitrase tersebut bersifat final dan
mengikat PARA PIHAK.

PASAL 10
LAIN-LAIN
(1) Segala sesuatu yang tidak cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur berdasarkan
kesepakatan dan persetujuan PARA PIHAK yang akan dibuat secara tertulis dalam
suatu amandemen/addendum yang akan menjadi bagian tak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(2) PARA PIHAK sepakat untuk tidak mengalihkan sebagian atau keseluruhan hak dan
kewajibannya masing-masing dalam Perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa
persetujuan tertulis sebelumnya dari PIHAK Lainnya.
(3) Terhadap Perjanjian ini dapat dilakukan perubahan berupa pengurangan,
penambahan, perluasan dan penyempurnaan sesuai kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dan dinyatakan sah apabila dibuat secara tertulis dengan
jalan membuat suatu amandemen/addendum atas Perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Seluruh addendum perjanjian, surat, dan atau dokumen lainnya (jika ada) yang
berkaitan dan tidak bertentangan dengan Perjanjian ini, baik yang telah dibuat
maupun yang akan mungkin dibuat di kemudian hari, merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(5) Dalam hal salah satu ketentuan atau lebih dalam Perjanjian ini dibatalkan,
dinyatakan tidak sah, dinyatakan tidak berlaku, maka PARA PIHAK setuju bahwa
keabsahan ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh, tetap
berlaku, tetap mengikat serta dapat dilaksanakan oleh PARA PIHAK.
(6) Perjanjian ini menggantikan kesepakatan-kesepakatan dan perikatan-perikatan
dalam bentuk apapun yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini
yang telah dibuat oleh PARA PIHAK sebelum berlakunya Perjanjian ini.
Demikian Perjanjian ini dibuat di atas kertas bermeterai cukup dan dibuat dalam rangkap
2 (dua) masing-masing adalah asli dan sama bunyinya serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatanganinya Perjanjian ini oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PERTAMINA FOUNDATION PENERIMA BEASISWA

Nama : Umar Fahmi Nama :

Ketua : Ketua Dewan Pengurus NIM :

Nama : Tedy Wachyudi

Ketua : Sekretaris Dewan Pengurus