PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS DEBUT
Alamat: Jln. Jenderal Sudirman Ohoi Debut-Kecamatan Manyeuw

FORM SURVEY PELANGGAN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk menilai tingkat
kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan, dengan tujuan untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Debut menjadi lebih baik, maka
kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban yang
sejujurnya atas pernyataan di bawah ini.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil dalam
keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah
Sakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :