Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:48:10

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800108005

BAI DJIHADIAH BINTI M.MISLIM

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama BAI DJIHADIAH BINTI M.MISLIM Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 2800108005 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Wanita Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 71 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat KP.BARU RT.01/02 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. PANDEGLANG Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 11 Apr 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES Nadi 91 kali/menit

Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 120

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.1 C
NYERI TULANG BELAKANG
Tinggi Badan 137 cm

Berat Badan 50 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 99 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 3
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 3
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 3
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 3
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 26.6 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal PRESBIOPI
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Telinga Normal

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Hidung Normal

Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK Tenggorokan Normal

Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Status Leher Normal

Merokok Tidak Dada Normal

Minum Alkohol Tidak Paru Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Jantung Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:48:10

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800108005

BAI DJIHADIAH BINTI M.MISLIM

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan

Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan

Golongan Darah B 2. Napza

Kadar Hb 12.7 Opiat Tidak Dilakukan

Hitung Leukosit 6300 Canabis Tidak Dilakukan

Hitung Trombosit 236000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 3.8 BTA TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 38
Feses TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 49 PEMERIKSAAN
2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 KARDIOMEGALI TANPA BENDUNGAN PARU

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG TIDAK DI LAKUKAN
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DI LAKUKAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUCOSIT: 2-3/ LPB , - Tidak

ERITROSIT: 0-1 / LPB, EPITEL:
(+) GEPENG, SILINDER / JENIS:
NEGATIF, KRISTAL / JENIS: - Tidak
NEGATIF, BAKTERI: NEGATIF,
JAMUR: NEGATIF, LAIN-LAIN:
NEGATIF
Darah Samar Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Glukosa Negatif IRAMA SINUS, AXIS NORMAL, ISKEMIK APIKOLATERAL

Berat Jenis 6

Protein -

Urobilinogen 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:48:10

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800108005

BAI DJIHADIAH BINTI M.MISLIM

Kimia Klinik

SGOT 31

SGPT 48

Glukosa Sewaktu 102

VI. Diagnosis (ICDX)
Ureum K29.6 Other gastritis

Kreatinin 1 R54 Senility

Kolesterol 291

Asam Urat 5.3

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit) - MENJAGA KESEHATAN
- MEMBAWA OBAT - OBATAN PRIBADI
- LAKUKAN OLAHRAGA RINGAN

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:48:10

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800108005

BAI DJIHADIAH BINTI M.MISLIM

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : BAI DJIHADIAH BINTI M.MISLIM

Umur : 71 Tahun
No. Porsi : 2800108005
Pekerjaan : Pensiunan/Lain-lain
Alamat : KP.BARU RT.01/02

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. K29.6
2. R54
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4