Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:47:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106871

FARIDHAH BINTI M.JUNAEDI

KHANAFI

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama FARIDHAH BINTI M.JUNAEDI Penyakit Status Penyakit Status
KHANAFI
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
No. Porsi 2800106871
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Jenis Kelamin Wanita
Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK
Umur 54 Tahun
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Alamat KP.MURUY RT.01/01
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Kab/Kota KAB. PANDEGLANG
Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan CRF/Gagal Ginjal TIDAK

Tanggal Pemeriksaan 02 Apr 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Nadi 80 kali/menit
Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES
Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 120

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.8 C
TIDAK ADA KELUHAN
Tinggi Badan 155 cm

Berat Badan 70 kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 103 cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kanan 5

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Kekuatan Otot Tangan Kiri 5

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK IMT 29.1 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal PRESBIOPI, MIOPI 2,5
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK / 1,5
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK

Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK Tenggorokan Normal

Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:47:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106871

FARIDHAH BINTI M.JUNAEDI

KHANAFI
Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Ektremitas Atas Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Ektremitas Bawah Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Kelenjar Getah Bening Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan

Kulit Laboratorium
dan Integumentum Tambahan
Normal *) Bila diperlukan
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan
Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan
Golongan Darah A
2. Napza
Kadar Hb 12.9
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Leukosit 6800
Canabis Tidak Dilakukan
Hitung Trombosit 268000
3. Lainnya
Hitung Eritrosit 0
BTA TIDAK DI LAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
Feses TIDAK DI LAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 48

Hitung Jenis Leukosit Monosit 7 2. Pemeriksaan Radiologi

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 NORMAL CHEST
LED

Nilai Hematokrit 0 Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Urin Lengkap USG TIDAK DI LAKUKAN

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DI LAKUKAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUKOSIT: 5-8/LPB, ERITROSIT: - Tidak

0-1/LPB, EPITHEL: POSITIF(+),
BAKTERI: NEGATIF, KRISTAL:
NEGATIF, SILINDER: NEGATIF, - Tidak
LAIN-LAIN: NEGATIF
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif
3. Pemeriksaan EKG
Berat Jenis 1.03
IRAMA SINUS RATE 70, AXIS NORMAL, LVH(-) RVH(-)
Protein - EKG DALAM BATAS NORMAL

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:47:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106871

FARIDHAH BINTI M.JUNAEDI

KHANAFI
SGOT 19

SGPT 16

Glukosa Sewaktu 62

Ureum
VI. Diagnosis (ICDX)
Kreatinin 0.8 K29.6 Other gastritis
Kolesterol 176

Asam Urat 5.5

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Tidak Risti - MEMBAWA OBAT - OBATAN PRIBADI
- MENJAGA MAKANAN DAN MINUMAN
- MELAKUKAN OLAH RAGA RINGAN

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:47:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106871

FARIDHAH BINTI M.JUNAEDI

KHANAFI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : FARIDHAH BINTI M.JUNAEDI KHANAFI

Umur : 54 Tahun
No. Porsi : 2800106871
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP.MURUY RT.01/01

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. K29.6
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4