Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:46:00

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800105190

SANGSANG BIN ADNAN SANARA

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama SANGSANG BIN ADNAN SANARA Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 2800105190 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 81 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat KP.KADUCUKANG RT.01/01 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. PANDEGLANG Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma YA Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 03 Apr 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES Nadi 90 kali/menit

Pernafasan 21 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 160

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 90
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36 C
PENGLIHATAN BERKURANG, JALAN TIDAK BISA CEPAT
Tinggi Badan 167 cm

Berat Badan 58 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 92 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 3
Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 3
Batuk Lama YA Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 3
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 3
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 20.8 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma YA
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal KATARAK MATUR
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Abnormal PENDENGARAN
Eksem TIDAK Kusta TIDAK BERKURANG
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Hidung Normal

Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK Tenggorokan Normal

Ginjal
Gigi Normal -
3. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Status Leher Normal

Merokok YA Dada Normal

Minum Alkohol Tidak Paru Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak Jantung Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:46:00

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800105190

SANGSANG BIN ADNAN SANARA

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan

Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan

Golongan Darah A 2. Napza

Kadar Hb 14.6 Opiat Tidak Dilakukan

Hitung Leukosit 8400 Canabis Tidak Dilakukan

Hitung Trombosit 271000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 4.9 BTA TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
Feses TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 14 PEMERIKSAAN
2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 3 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 SUSPEK TB PARU AKTIF

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DI LAKUKAN PEMERIKSAAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUCOSIT: 3-4/LPB, ERITROSIT: - Tidak

1-2/LPB, EPITEL: (+)GEPENG,
SILINDER/JENIS:NEGATIF,
KRISTAL/JENIS: NEGATIF, - Tidak
BAKTERI: NEGATIF, JAMUR:
NEGATIF, LAIN-LAIN: NEGATIF
Darah Samar Negatif
3. Pemeriksaan EKG
Glukosa Negatif
RBBB, INCOMPLIT
Berat Jenis 1.02

Protein -

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:46:00

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800105190

SANGSANG BIN ADNAN SANARA

SGOT 14

SGPT 11

Glukosa Sewaktu 184

Ureum VI. Diagnosis (ICDX)

Kreatinin 0.6 I00 Rheumatic fever without mention of heart involvement

Kolesterol 173 A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologically and

histologicallyconfirmed
Asam Urat 5 J45 Asthma

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan R54 Senility

| Mata : Abnormal | Telinga : Abnormal | Gigi : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Penyakit) - PERIKSA KE DOKTER SPESIALIS
- MEMBAWA OBAT - OBATAN
- OLAH RAGA RINGAN

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:46:00

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800105190

SANGSANG BIN ADNAN SANARA

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : SANGSANG BIN ADNAN SANARA

Umur : 81 Tahun
No. Porsi : 2800105190
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : KP.KADUCUKANG RT.01/01

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I00
2. A15
3. J45
4.
5. R54

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4