Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:39:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106869

ROHANI BIN H.ARKALI SAJAN

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama ROHANI BIN H.ARKALI SAJAN Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 2800106869 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 58 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat KP.MURUY RT.01/01 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. PANDEGLANG Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 02 Apr 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES Nadi 90 kali/menit

Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 120

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36 C
TIDAK ADA KELUHAN
Tinggi Badan 160 cm

Berat Badan 66 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 102 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 5
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 5
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 25.8 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung YA
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis YA Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal PRESBIOPI
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok YA
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal -
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:39:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106869

ROHANI BIN H.ARKALI SAJAN

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan

Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan

Golongan Darah O 2. Napza

Kadar Hb 15.4 Opiat Tidak Dilakukan

Hitung Leukosit 6900 Canabis Tidak Dilakukan

Hitung Trombosit 223000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 0 BTA TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
Feses TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 32 PEMERIKSAAN
2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 12

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 NORMAL CHEST

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUKOSIT: NEGATIF, - Tidak

ERITROSIT: NEGATIF, EPITEL:
POSITIF (+), BAKTERI: NEGATIF,
KRISTAL: NEGATIF, SILINDER: - Tidak
NEGATIF, LAIN-LAIN: NEGATIF
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Berat Jenis 1020 INTERFENSI INTERNAL

Protein -

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:39:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106869

ROHANI BIN H.ARKALI SAJAN

SGOT 11

SGPT 13

Glukosa Sewaktu 109

Ureum VI. Diagnosis (ICDX)

Kreatinin 1.4 E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Kolesterol 183 I25.2 Old myocardial infarction

Asam Urat 5

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal | Jantung : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Tidak Risti - MEMBAWA OBAT - OBATAN PRIBADI
- MENJAGA KESEHATAN
- OLAH RAGA RINGAN

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:39:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800106869

ROHANI BIN H.ARKALI SAJAN

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : ROHANI BIN H.ARKALI SAJAN

Umur : 58 Tahun
No. Porsi : 2800106869
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP.MURUY RT.01/01

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. E11
2. I25.2
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4