Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:45:17

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800099315

YATI SURYATI BINTI PONO

SURMANO

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama YATI SURYATI BINTI PONO Penyakit Status Penyakit Status
SURMANO
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
No. Porsi 2800099315
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Jenis Kelamin Wanita
Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK
Umur 66 Tahun
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Alamat KP. KADU TANGGAY01/07
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Kab/Kota KAB. PANDEGLANG
Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan CRF/Gagal Ginjal TIDAK

Tanggal Pemeriksaan 27 Mar 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Nadi 90 kali/menit
Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES
Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 130

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 90
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 37.1 C
SERING PUSING
Tinggi Badan 145 cm

Berat Badan 50 kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 95 cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kanan 3

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Kekuatan Otot Tangan Kiri 3

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kanan 3
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kiri 3
Malaria TIDAK Tumor TIDAK IMT 23.8 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal KATARAK IMATUR
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Abnormal PENDENGARAN
Eksem TIDAK Kusta TIDAK BERKURANG
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK

Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK Tenggorokan Normal

Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:45:17

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800099315

YATI SURYATI BINTI PONO

SURMANO
Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Ektremitas Atas Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Ektremitas Bawah Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Kelenjar Getah Bening Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan

Kulit Laboratorium
dan Integumentum Tambahan
Normal *) Bila diperlukan
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan
Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan
Golongan Darah O
2. Napza
Kadar Hb 14.4
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Leukosit 7500
Canabis Tidak Dilakukan
Hitung Trombosit 186000
3. Lainnya
Hitung Eritrosit 0
BTA TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0 PEMERIKSAAN
Feses TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 31 PEMERIKSAAN
Hitung Jenis Leukosit Monosit 8 2. Pemeriksaan Radiologi

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 TIDAK TAMPAK TB PARU AKTIF
TIDAK TAMPAK KARDIOMEGALI
LED

Nilai Hematokrit 0 Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Urin Lengkap USG TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUKOSIT: 1-2/LPB, ERITROSIT: - Tidak

2-4/LPB, EPITEL: ++, KRISTAL: +
++CAOX, SILINDER: NEGATIF,
BAKTERI: NEGATIF, JAMUR: - Tidak
NEGATIF
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif
3. Pemeriksaan EKG
Berat Jenis 1030
SN, NN 72X/MNT, NA, ST CHF(-), TINU(-), R/LUH-/-, NLBBB-/-
Protein -

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:45:17

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800099315

YATI SURYATI BINTI PONO

SURMANO
SGOT 0

SGPT 0

Glukosa Sewaktu 90

Ureum
VI. Diagnosis (ICDX)
Kreatinin 0 K29 Gastritis and duodenitis
Kolesterol 264

Asam Urat 3.7

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan R54 Senility

| Mata : Abnormal | Telinga : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit) - MEMBAWA OBAT-OBATAN PRIBADI
- MENJAGA KESEHATAN
- OLAH RAGA RINGAN

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:45:17

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800099315

YATI SURYATI BINTI PONO

SURMANO

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : YATI SURYATI BINTI PONO SURMANO

Umur : 66 Tahun
No. Porsi : 2800099315
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. KADU TANGGAY01/07

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. K29
2.
3.
4.
5. R54

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4