Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:43:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800101965

YAYAT SUPRIATNA FATAH FATHONI

BIN FATAH FATHONI

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama YAYAT SUPRIATNA FATAH FATHONI Penyakit Status Penyakit Status
BIN FATAH FATHONI
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
No. Porsi 2800101965
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Jenis Kelamin Pria
Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK
Umur 41 Tahun
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Alamat KP. PURWARAJA RT.001/009
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Kab/Kota KAB. PANDEGLANG
Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan CRF/Gagal Ginjal TIDAK

Tanggal Pemeriksaan 02 Apr 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Nadi 80 kali/menit
Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES
Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 120

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.7 C
TIDAK ADAKELUHAN
Tinggi Badan 160 cm

Berat Badan 65 kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 102 cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kanan 5

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Kekuatan Otot Tangan Kiri 5

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK IMT 25.4 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok YA
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:43:25

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800101965

YAYAT SUPRIATNA FATAH FATHONI

BIN FATAH FATHONI
Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Ektremitas Atas Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Ektremitas Bawah Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Kelenjar Getah Bening Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan

Kulit Laboratorium
dan Integumentum Tambahan
Normal *) Bila diperlukan
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan
Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan
Golongan Darah B
2. Napza
Kadar Hb 14.3
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Leukosit 6400
Canabis Tidak Dilakukan
Hitung Trombosit 235000
3. Lainnya
Hitung Eritrosit 4.4
BTA TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0 PEMERIKSAAN
Feses TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 30 PEMERIKSAAN
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0 2. Pemeriksaan Radiologi

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 NORMAL TIDAK TAMPAK PROSES SPESIFIK AKTIF
LED

Nilai Hematokrit 0 Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Urin Lengkap USG TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUKOSIT: 0-1/LPB, ERITROSIT: - Tidak

0-1/LPB, EPITEL: (+)GEPENG,
SILINDER JENIS: NEGATIF,
KRISTAL JENIS: NEGATIF, - Tidak
BAKTERI: NEGATIF, JAMUR:
NEGATIF, LAIN-LAIN: NEGATIF
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Berat Jenis 1010 SN,HR 81X/MNT, MA, STCHF(-),TINU(-), NLUH-/-, NLBBB-/-

DALAM BATAS NORMAL
Protein -

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:43:25

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800101965

YAYAT SUPRIATNA FATAH FATHONI

BIN FATAH FATHONI
SGOT 29

SGPT 36

Glukosa Sewaktu 0

Ureum
VI. Diagnosis (ICDX)
Kreatinin 0.9 Z00 General examination and investigation of persons
without complaintor reported diagnosis
Kolesterol

Asam Urat 0

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Tidak Risti OLAH RAGA RINGAN

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:43:25

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800101965

YAYAT SUPRIATNA FATAH FATHONI

BIN FATAH FATHONI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : YAYAT SUPRIATNA FATAH FATHONI BIN FATAH FATHONI

Umur : 41 Tahun
No. Porsi : 2800101965
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : KP. PURWARAJA RT.001/009

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4