Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:42:41

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800104369

NUNUNG HALIMATUSSA'ADIYAH
BINTI H.M.ISHAK

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama NUNUNG HALIMATUSSA'ADIYAH Penyakit Status Penyakit Status
BINTI H.M.ISHAK
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
No. Porsi 2800104369
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Jenis Kelamin Wanita
Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK
Umur 27 Tahun
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Alamat KP.PASIR PINANG RT.03/01
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Kab/Kota KAB. PANDEGLANG
Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan CRF/Gagal Ginjal TIDAK

Tanggal Pemeriksaan 29 Mar 2017

Nama Dokter dr. PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Nadi 90 kali/menit
Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES
Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 110

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 70
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36 C
SERING NYERI ULU HATI + MIGRAIN
Tinggi Badan 153 cm

Berat Badan 55 kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 93 cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kanan 5

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Kekuatan Otot Tangan Kiri 5

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK IMT 23.5 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal MIOPI -2,5 / -2,75
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:42:41

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800104369

NUNUNG HALIMATUSSA'ADIYAH
BINTI H.M.ISHAK
Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Ektremitas Atas Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Ektremitas Bawah Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Kelenjar Getah Bening Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan

Kulit Laboratorium
dan Integumentum Tambahan
Normal *) Bila diperlukan
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan
Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan
Golongan Darah O
2. Napza
Kadar Hb 13.5
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Leukosit 7500
Canabis Tidak Dilakukan
Hitung Trombosit 271000
3. Lainnya
Hitung Eritrosit 4.4
BTA TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0 PEMERIKSAAN
Feses TIDAK DILAKUKAN
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 22 PEMERIKSAAN
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0 2. Pemeriksaan Radiologi

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 COR DAN PULMO DALAM BATAS NORMAL
LED

Nilai Hematokrit 0 Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Urin Lengkap USG TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Warna Kuning
Treadmill TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
- Tidak
Keton Negatif

Sedimen LEUKOSIT: 2-3/LPB, ERITROSIT: - Tidak

0-1/LPB, EPITEL: (+)GEPENG,
SILINDER JENIS: NEGATIF,
KRISTAL JENIS: NEGATIF, - Tidak
BAKTERI: (+) POSITIF, JAMUR:
NEGATIF, LAIN-LAIN: NEGATIF
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Berat Jenis 1015 SN, HR 82X/MNT, NA, ST CHF (-), TINU (-), NLUH-/-, R/LBBB -/-
DALAM BATAS NORMAL
Protein -

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:42:41

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800104369

NUNUNG HALIMATUSSA'ADIYAH
BINTI H.M.ISHAK
SGOT 17

SGPT 13

Glukosa Sewaktu 110

Ureum
VI. Diagnosis (ICDX)
Kreatinin 0.5 K29 Gastritis and duodenitis
Kolesterol 197

Asam Urat 5.6

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Tidak Risti - MENJAGA MAKANAN DAN KESEHATAN
- MEMBAWA OBAT-OBATAN PRIBADI

Dokter Pemeriksa

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 13/05/2017 19:42:41

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800104369

NUNUNG HALIMATUSSA'ADIYAH
BINTI H.M.ISHAK

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : NUNUNG HALIMATUSSA'ADIYAH BINTI H.M.ISHAK

Umur : 27 Tahun
No. Porsi : 2800104369
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : KP.PASIR PINANG RT.03/01

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. K29
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 May 2017

dr. PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4