Tanggal Cetak : 11/06/2017 13:25:55

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800129972

MARTINI BINTI MAMAT ASNAWI

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama MARTINI BINTI MAMAT ASNAWI Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 2800129972 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Wanita Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat KP.BARU RT.02/02 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. PANDEGLANG Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 11 Jun 2017

Nama Dokter dr.prihana novayanti II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES Nadi 90 kali/menit

Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 130

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 37 C
tidak ada keluhan
Tinggi Badan 155 cm

Berat Badan 50 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 80 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 3
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 3
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 3
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 3
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 20.8 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 11/06/2017 13:25:56

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800129972

MARTINI BINTI MAMAT ASNAWI

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan

Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan

Golongan Darah A 2. Napza

Kadar Hb 10.8 Opiat Tidak Dilakukan

Hitung Leukosit 5.8 Canabis Tidak Dilakukan

Hitung Trombosit 350000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 3.7 BTA tidak di lakukan

Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0 Feses -

Hitung Jenis Leukosit Limfosit 35

2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 3 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 kardiomegali tanpa bendungan paru

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
NONE
Keton Negatif

Sedimen leukosit : 9-11, eritrosit : 1-2 epitel NONE

(+) gepeng silinder/jenis : negatif
kristal/jenis negatif bakteri :
negatif jamur : negatif lain-lain : NONE
negatif
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Berat Jenis 1.01 sinus takikardia, axis normal, iskemik anterosepta

Protein +

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 11/06/2017 13:25:56

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800129972

MARTINI BINTI MAMAT ASNAWI

SGOT 21

SGPT 11

Glukosa Sewaktu 238

Ureum VI. Diagnosis (ICDX)

Kreatinin 1.4 R54 Senility

Kolesterol 191

Asam Urat 6.4

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit) lakukan olahraga ringan
kontrol gula darah
makan sehat

Dokter Pemeriksa

dr.prihana novayanti

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 11/06/2017 13:25:56

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800129972

MARTINI BINTI MAMAT ASNAWI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.prihana novayanti

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : MARTINI BINTI MAMAT ASNAWI

Umur : Tahun
No. Porsi : 2800129972
Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga
Alamat : KP.BARU RT.02/02

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. R54
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

11 Jun 2017

dr.prihana novayanti

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4