Tanggal Cetak : 04/07/2017 19:36:34

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800124457

BAIHAKI BIN H.ABDUL AZIS

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama BAIHAKI BIN H.ABDUL AZIS Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 2800124457 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 48 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat KP.KADU LOGAK RT.04/02 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. PANDEGLANG Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK

Berdarah
Provinsi BANTEN
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 11 Jun 2017

Nama Dokter PRIHANA NOVAYANTI II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. MENES Nadi 85 kali/menit

Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 120

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.5 C
TIDAK ADA KELUHAN
Tinggi Badan 160 cm

Berat Badan 60 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 95 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 4
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 4
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 4
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 4
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 23.4 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 04/07/2017 19:36:35

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800124457

BAIHAKI BIN H.ABDUL AZIS

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan

Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan

Golongan Darah AB 2. Napza

Kadar Hb 15.9 Opiat Tidak Dilakukan

Hitung Leukosit 6 Canabis Tidak Dilakukan

Hitung Trombosit 307000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 5.5 BTA -

Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0 Feses -

Hitung Jenis Leukosit Limfosit 48

2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 TIDAK TAMPAK PROSES SPESIFIK AKTIF

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill NORMALNO
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
NONE
Keton Negatif

Sedimen leukosit 0-1, eritrosit 0-1, epitel NONE

(+)gepeng, silinder/jenis negatif,
kristal/jenis (+) ca.oxalat, baktteri
negatif, jamur negatif lain-lain NONE
negatif
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 3. Pemeriksaan EKG

Berat Jenis 1.015 DALAM BATAS NORMAL

Protein -

Urobilinogen 0

Kimia Klinik

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 04/07/2017 19:36:35

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800124457

BAIHAKI BIN H.ABDUL AZIS

SGOT 19

SGPT 17

Glukosa Sewaktu 72

Ureum VI. Diagnosis (ICDX)

Kreatinin 1.1 Z00 General examination and investigation of persons
without complaintor reported diagnosis
Kolesterol 148

Asam Urat 7.7

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Tidak Risti lakukan olahraga ringan
makan-makanan bergizi

Dokter Pemeriksa

PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 04/07/2017 19:36:35

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

2800124457

BAIHAKI BIN H.ABDUL AZIS

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PRIHANA NOVAYANTI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : BAIHAKI BIN H.ABDUL AZIS

Umur : 48 Tahun
No. Porsi : 2800124457
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP.KADU LOGAK RT.04/02

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

04 Jul 2017

PRIHANA NOVAYANTI

NIP 198112032009042002

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4