PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

A. LOKUS PIS-PK TAHUN 2017

KODE
PUSK. PER
NO. KODE PUSK. 31 PUSKESMAS
DESEMBE
R 2015

1 2 3 4
58 P5206020101 1050228 BOLO
59 P5206030101 1050230 WOHA
60 P5206041101 1050233 PALIBELO
61 P5206060101 1050237 SAPE

Kolom 5, 8 dan 9 : Mohon dikoreksi jika ada perubahan

Kolom 10 : diisi jumlah desa yang merupakan wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11 : diisi jumlah KK di wilayah kerja Puskesmas
Kolom 12 : diisi jumlah desa yang telah total coverage dilaksanakan kunjungan keluarga
Kolom 13 : diisi angka 1 jika telah total coverage seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas

B. PUSKESMAS NON LOKUS

KODE
PUSK. PER
NO. KODE PUSK. 31 PUSKESMAS
DESEMBE
R 2015

1 2 3 4
1 P5206090101 SANGGAR

Kolom 5, 8 dan 9 : Mohon dikoreksi jika ada perubahan

Kolom 10 : diisi jumlah desa yang merupakan wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11 : diisi jumlah KK di wilayah kerja Puskesmas
Kolom 12 : diisi jumlah desa yang telah total coverage dilaksanakan kunjungan keluarga
Kolom 13 : diisi angka 1 jika telah total coverage seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas
Kolom 14 : diisi angka 1 jika Puskesmas sudah dilatih PIS-PK
Kolom 15 : diisi angka 1 jika Puskesmas sudah mengimplementasikan PIS-PK

C. USULAN LOKUS PIS-PK 2018

 KODE
PUSK. PER
NO. KODE PUSK. 31 PUSKESMAS
DESEMBE
R 2015
1 2 3 4

Kolom 5, 8 dan 9 : Mohon dikoreksi jika ada perubahan

Kolom 10 : diisi jumlah desa yang merupakan wilayah kerja Puskesmas
Kolom 11 : diisi jumlah KK di wilayah kerja Puskesmas
Kolom 12 : diisi jumlah tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas

CATATAN:
Puskesmas Lokus PIS-PK Tahun 2017 dan Usulan Lokus PIS-PK Tahun 2018 setidaknya 60% dari jumlah Puskesmas disetiap Kabu
 Non
KABUPATEN/KO Rawat Rawat
ALAMAT KECAMATAN
TA Inap Inap

5 6 7 8 9
Ds. Sila, Kec. Bolo Bima BOLO 1 0
Ds. Tente, Kec. Woha Bima WOHA 1 0
Ds. Teke, Kec. Palibelo Bima PALIBELO 1 0
Ds. Naru, Kec. Sape Bima SAPE 1 0

ilayah kerja Puskesmas

verage dilaksanakan kunjungan keluarga

seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas

Non
KABUPATEN/KO Rawat Rawat
ALAMAT KECAMATAN
TA Inap Inap

5 6 7 8 9
Ds.Kore Kec.Sanggar Bima SANGGAR 1 0

ilayah kerja Puskesmas

verage dilaksanakan kunjungan keluarga

seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas

mengimplementasikan PIS-PK
 Non
KABUPATEN/KO Rawat Rawat
ALAMAT KECAMATAN
TA Inap Inap

5 6 7 8 9

ilayah kerja Puskesmas

bekerja di Puskesmas

Tahun 2018 setidaknya 60% dari jumlah Puskesmas disetiap Kabupaten/Kota

 Total
coverage
Jumlah
Jumlah Jumlah KK desa total seluruh
desa coverage wilker
Puskesma
s
10 11 12 13

Total
coverage
Jumlah Sudah Sudah
Jumlah Jumlah KK desa total seluruh dilatih PIS- implemen
desa wilker
coverage Puskesma PK tasi PIS-PK
s

10 11 12 13 14 15
6 3,513 0 0 0 0
Jumlah Jumlah
Jumlah KK
desa Nakes

10 11 12