Lampiran-Lampiran

Data Dasar Puskesmas

1 Nama Puskesmas

2 Nomor Registrasi Puskesmas

3 Alamat Puskesmas

Distrik

Kabupaten

Provinsi

4 Karakteristik wilayah kerja Puskesmas

(Ada pilihannya) Pilihan :
5 Kemampuan Penyelenggaraan
Puskesmas (Ada pilihannya) Pilihan :
6 Angka Kelahiran Kasar atau CBR 0.02272
(contoh jika CBR =21.2/1000 pddk, maka
diketik 0.0212)

7 Angka Kematian Bayi (contoh jika 0.054

AKB= 54/1000 KH maka diketik 0.054 )
8 Tahun Data

9 Jumlah Kampung
Format 1. Data Wilayah dan Fasilitas Pelayanan Puskesmas Siriwini Tahun

Jumlah Fasilitas Pelayanan

Jarak Tempuh Puskesmas ke Kampung Jumlah Sekolah Posyandu
Kesehatan

Desa
Desa Luas Lain2 -
Gondok Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Kampung Tertinggal Wilayah Jarak Waktu Dokter,
Endemik Sarana Biaya RW/ RT Rumah KK SD / SMP / SLTA / Pondok Puskes Polinde Poskes
(Ya/Tidak) (km2) Tempuh Tempuh TK Pustu Bidan, Jumlah Aktif
(Ya/Tidak) Tempuh Tempuh (PP) MI MTs MA Pesantren mas s des
(KM) (Menit) BP
Swasta

1 RW1 SMOKER Tidak Tidak 1, 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 RW2 SIRIWINI Tidak Tidak 1, 11 5 1 1 1 0 0 0 0 0 1

RW3 KPR
3 Tidak Tidak 11, 6 3 2 2 2 0 0 0 0 0 0
PERMAI
Format 2a. Ketenagaan Puskesmas Siriwini Tahun

a Jumlah Tenaga Kesehatan, Non Kesejatan dan Status Kepegawaian

POLINDES dan POSKESKAM

WAKTU TEMPUH JUMLAH TENAGA KESEHATAN JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN Status Kepegawaian

PUSKESMAS

Nakes Lainnya Lain

Lokasi

Jumlah Non Nakes

Analis Kesehatan
PUSTU

Jumlah Nakes
Jumlah kampung

Perawat Gigi
NO KAMPUNG

Dokter Gigi

Keuangan
Pekarya
Perawat

Farmasi

Kesmas
Yang Aktif terhadap

Kesling

Lainya
Dokter

Bidan

Sopir
Gizi
PNS Lain-Lain

TU
Menit Kategori Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - Dekat
1 RW1 SMOKER - -

- - - - - Dekat
2 RW2 SIRIWINI 1 1 8 1 7 2 4 1 1 3 1 30 1 1 2 4 20 14 34

- - - - - Dekat
3 RW3 KPR PERMAI - -

JUMLAH - - - 1 1 8 1 7 2 4 1 1 3 1 - 30 1 - - 1 2 4 20 14 34
 b Standar Ketenagaan Minimal di Puskesmas dan Posisi Saat Ini
Jenis Puskesmas : 0 Tipe Puskesmas : 0
c Standar Ketenagaan Minimal di Puskesmas Pembantu e. Waktu tempuh dari Puskesmas ke Kam
1. Mudah (0-30 Menit)
Standar Tenaga Kesenj
Posisi Jumla Kesenj Seharusnya
Standar 1 Posisi Saat Jumlah yang angan 2. Agak Sulit (31 - 60 Menit)
No Jenis Tenaga Perkotaan Pedesaan Terpencil dan S. T Saat h yang angan Jenis Tenaga Pustu
Jmh Pustu Tenaga
Ini Aktif Tenag
Ini Aktif Tenaga Pustu
a 3. Sulit (> 60 Menit)
Non R.InapR. InapNon R.Inap R. Inap Non R.InapR. Inap
a Dokter 1 2 1 2 1 2 - - a. Perawat 1 0 0 0 Jumlah semua kampung
-
b Dokter Gigi 1 1 1 1 1 1 - - b. Bidan 1 0 0 0
c Perawat 5 7 4 7 6 8 - -
d Bidan 3 5 2 4 2 4 - -
e Perawat Gigi 1 1 1 1 1 1 - - d Standar Ketenagaan Minimal di Polindes/Poskeskam
f. Kampung saat ini tidak ada tenaga
f tenaga Kesmas 2 2 1 1 1 1 - -
Kesenj kesehatan : (Kampung Kategori Agak Su
Standar 1 Jmh Polindes Seharusnya
Tenaga di Posisi Saat Jumlah yang angan dan Sulit Namun Tidak ada Tenaga Keseh
g Kesling 1 1 1 1 1 1 - - Jenis Tenaga Polindes/Po dan
Polindes/Pos Ini Aktif Tenag
skeskam Poskeskam keskam
Ahli Teknologi Lab. a
h Medik
2 2 2 2 1 2 - -

i Gizi 1 2 1 1 1 1 - -
b. Bidan 1 - 0 0 0
j Farmasi 1 2 1 1 1 1 - -

Lain-Lain Tenaga
k Kesehatan
2 3 2 3 1 2 - -

Lain-Lain Tenaga
l Non Kesehatan
2 3 2 3 1 2 - -

JUMLAH 22 31 19 27 18 26 0 - 0
 Kampung yang
Keberadaan Keberadaan tidak memiliki
Bidan di Perawat di tenaga kesehatan
Kampung Kampung dan jauh dari
puskesmas

31 32 33

Tidak Ada Tidak Ada -

Tidak Ada Tidak Ada -

Tidak Ada Tidak Ada -

e. Waktu tempuh dari Puskesmas ke Kampung dengan kategori :
1. Mudah (0-30 Menit) 0
Kampung
2. Agak Sulit (31 - 60 Menit) 0
Kampung
3. Sulit (> 60 Menit) 0
Kampung
 Jumlah semua kampung 0 Kampung

f. Kampung saat ini tidak ada tenaga

0 Kampung
kesehatan : (Kampung Kategori Agak Sulit
dan Sulit Namun Tidak ada Tenaga Kesehatan)
Format 2b : Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
PERSENTASE KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN
UPTD PUSKESMAS SIRIWINI
TAHUN 2021

TOTAL PERSENTASE
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN TERKECIL KEBUTUHAN PENGGUNAA SISA STOK KETERSEDIAAN
OBAT/VAKSIN
N OBAT/VAKSIN

1 Alopurinol tablet 100 mg tablet

2 Aminofilin tablet 200 mg tablet
3 Aminofilin injeksi 24 mg/ml tablet
4 Amitripilin tablet salut 25 mg (HCL) tablet
5 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul
6 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 mg botol
8 Metampiron tablet 500 mg tablet
9 Metampiron injeksi 250 mg ampul
10 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :Aluminium Hidroksida 200 mg tablet
+ Magnesium Hidroksida 200 mg
11 Anti Bakteri DOEN saleb kombinasi : Basitrasin 500 IU/g + polimiksin tube
10.000 IU/g
12 Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg + Heksaklorofen supp
250 mg
13 Antifungi DOEN Kombinasi : Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot

14 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg tablet

15 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Karbidopa 25 mg + Levodopa 250 tablet
mg
16 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas pirogen vial
17 Asam Askorbat (vitamin C) tablet 50 mg tablet
18 Asam Asetisalisilat tablet 100 mg (Asetosal) tablet
19 Asam Asetisalisilat tablet 500 mg (Asetosal) tablet
20 Atropin sulfat tablet 0,5 mg tablet
21 Atropin tetes mata 0,5% botol
22 Atropin injeksi l.m/lv/s.k. 0,25 mg/mL - 1 mL (sulfat) ampul
23 Betametason krim 0,1 % krim
24 Deksametason Injeksi I.v. 5 mg/ml ampul
25 Deksametason tablet 0,5 mg tablet
26 Dekstran 70-larutan infus 6% steril botol
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) botol
 TOTAL PERSENTASE
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN TERKECIL KEBUTUHAN PENGGUNAA SISA STOK KETERSEDIAAN
OBAT/VAKSIN
N OBAT/VAKSIN

28 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) tablet

29 Diazepam Injeksi 5mg/ml ampul
30 Diazepam tablet 2 mg tablet
31 Diazepam tablet 5 mg tablet
32 Difenhidramin Injeksi I.M. 10 mg/ml (HCL) ampul
33 Diagoksin tablet 0,25 mg tablet
34 Efedrin tablet 25 mg (HCL) tablet
35 Ekstrks belladona tablet 10 mg tablet
36 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (sebagai HCL) ampul
37 Etakridin larutan 0,1% botol
38 Fenitoin Natriun Injeksi 50 mg/ml ampul
39 Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50 mg/ml ampul
40 Fenobarbital tablet 30 mg tablet
41 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg tablet
42 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg tablet
43 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol
44 Fitomenadion (Vit. K1) injeksi 10 mg/ml ampul
45 Fitomenadion (Vit. K1) tablet salut gula 10 mg tablet
46 Furosemid tablet 40 mg tablet
47 Gameksan lotion 1 % botol
48 Garam Oralit I serbuk Kombinasi : Natrium 0,70 g, Kalium klorida 0,30 g, sach
Tribatrium Sitrt dihidrat 0,58 g
49 Gentian Violet Larutan 1 % botol
50 Glibenklamida tablet 5 mg tablet
51 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg tablet
52 Gliserin botol
53 Glukosa larutan infus 5% botol
54 Glukosa larutan infus 10% botol
55 Glukosa larutan infus 40% steril (produk lokal) ampul
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized tablet
57 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet
58 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet
59 Haloperidol tablet 5 mg tablet
60 Hidroklorotiazida tablet 25 mg tablet
61 Hidrkortison krim 2,5% tube
62 Ibuprofen tablet 200 mg tablet
63 Ibuprofen tablet 400 mg tablet
 TOTAL PERSENTASE
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN TERKECIL KEBUTUHAN PENGGUNAA SISA STOK KETERSEDIAAN
OBAT/VAKSIN
N OBAT/VAKSIN

64 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg tablet

65 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet
66 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet
67 Kaptopril tablet 25 mg tablet
68 Karbamazepim tablet 200 mg tablet
69 Ketamin Injeksi 10 mg/ml vial
70 Klofazimin kapsul 100 mg microzine kapsul
71 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul
72 Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol
73 Kloraniramina mealeat (CTM) tablet 4 mg tablet
74 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml-2ml (HCL) ampul
75 Klorpromazin injeksi i.m 25 mg/ml (HCL) ampul
76 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCL) tablet
77 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg (HCL) tablet
78 Anti Malaria DOEN Kombinasi Pirimetamin 25 mg + Sulfadoxin 500 mg tablet

79 Kotrimosazol Suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim botol

40 mg/ 5 ml
80 Kotrimosazol DOEN I (dewasa) Kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg, tablet
Trimetoprim 80 mg
81 Kotrimosazol DOEN II (pediatrik) Kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg, tablet
Trimetoprim 20 mg
82 Kuinin (kina) tablet 200 mg tablet
83 Kuinin Dihidrokklorida injeksi 25%-2 ml ampul
84 Lidokain injeksi 2% (HCL) + Epinefrin 1 : 80.000-2 ml vial
85 Magnesium Sulfat inj (IV) 20%-25 ml vial
86 Magnesium Sulfat inj (IV) 40%-25 ml vial
87 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram sach
88 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml botol
89 Mebendazol tablet 100 mg tablet
90 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg tablet
91 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg -1 ml ampul
92 Metronidazol tablet 250 mg tablet
93 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet
94 Natrium Fluoresein tetes mata 2 % botol
95 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % botol
96 Natrium Thiosulfat injeksi I.v. 25 % ampul
97 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet
98 Nistatin Vaginal tablet salut 100.000 IU/g tablet
99 Obat Batuk hitam ( O.B.H.) botol
100 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % tube
 TOTAL PERSENTASE
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN TERKECIL KEBUTUHAN PENGGUNAA SISA STOK KETERSEDIAAN
OBAT/VAKSIN
N OBAT/VAKSIN

101 Oksitetrasiklin injeksi I.m. 50 mg/ml-10 ml vial

102 Oksitosin injeksi 10 UI/ml-1 ml ampul
103 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml botol
104 Paracetamol tablet 100 mg tablet
105 Paracetamol tablet 500 mg tablet
106 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCL/Nitrat) botol
107 Pirantel tab. Score (base) 125 mg tablet
108 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCL) tablet
109 Povidon Iodida larutan 10 % botol
110 Povidon Iodida larutan 10 % botol
111 Prednison tablet 5 mg tablet
112 Primakuin tablet 15 mg tablet
113 Propillitiourasil tablet 100 mg tablet
114 Propanol tablet 40 mg (HCL) tablet
115 Reserpin tablet 0,10 mg tablet
116 Reserpin tablet 0,25 mg tablet
117 Ringer Laktat larutan infus botol
118 Salep 2-4, kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang endap 4% tube
119 Salisil bedak 2% kotak
120 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) vial
121 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) vial
122 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) vial
123 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) ampul
124 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.) vial
125 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg ampul
126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % botol
127 Tetrakain HCL tetes mata 0,5% botol
128 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul
129 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul
130 Tiamin (vitamin B1) injeksi 100 mg/ml ampul
131 Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg (HCL/Nitrat) tablet
132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp ampul
133 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet
134 Vaksin Rabies Vero vial
135 Vitamin B Kompleks tablet tablet
VAKSIN
136 BCG vial
137 T T vial
138 D T vial
139 CAMPAK 10 Dosis vial
140 POLIO 10 Dosis vial
141 DPT-HB vial
 TOTAL PERSENTASE
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN TERKECIL KEBUTUHAN PENGGUNAA SISA STOK KETERSEDIAAN
OBAT/VAKSIN
N OBAT/VAKSIN

142 HEPATITIS B 0,5 ml ADS vial

143 POLIO 20 Dosis vial
144 CAMPAK 20 Dosis vial
Format 2c : Keadaan Peralatan Kesehatan
Puskesmas Siriwini Tahun 2021

Kondisi

No Jenis Alat Jumlah Jumlah Keterangan

Jumlah
Tidak
Berfungsi
Berfungsi

I KIA Set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Timbangan bediri
d.Timbangan Duduk
e. Dopler
f. Autoclav
g. Termometer
II Poliklinik Set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Dignostik set
e.Timbangan
III UKS Kit
IV Bidan Kit
a. Puskesmas
b. Pustu
V Pustu set
VI a.Cold Chain
b.Vaccine Carrier
c. Cool Pack
d. Cool box
VII Promosi set
a. Lembar balik KIA
b. Papan Informasi
c. Lembar balik KB
Format 2d : Pembiayaan Kesehatan
Puskesmas Siriwini
Tahun 2020
No Sumber Biaya Jumlah

1 Pengembalian Retribusi -

2 APBD Kabupaten / Kota -

3 APBD Propinsi -

4 APBN -

8 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) 710,000,000

9 Jamkesmas/JKN 1,482,337,628

10 Swasta / CSR / Perusahaan -

11 Bantuan Lainnya (Askes)

Total 2,192,337,628
Format 2e : Keadaan Sarana Prasarana Kesehatan
Pusksmas Siriwini Tahun 2020

Kondisi

No Jenis Sarana / Prasaran Jumlah JML JML JML Keterangan

Rusak Rusak Rusak
Ringan Sedang Berat

I Sarana Kesehatan

1 Puskesmas Pembantu 0

2 Polindes 0

3 Rumah Dinas Dokter 0

4 Rumah Dinas Perawat 0

5 Rumah Dinas Bidan 0

6 Puskesmas Keliling Roda 4 1

7 Ambulance 0

8 Sepeda Motor 5

9 ……………..

10 …………….

dst 6

II Sarana Penunjang

1 Komputer 3

2 Mesin Tik 0

3 Telepon 1

4 Laptop 7

5 Printer 9

6 …………

dst 20
Format 3 : Peran Serta Masyarakat Puskesmas : Siriwini Tahun 2021

Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat

Jumlah % % % % % %
No Kampung Jumla Jumla Keterangan
Posyandu Jumlah Dilatih Aktif Dilatih Aktif Dilatih Aktif
Dilatih Aktif h Dilatih Aktif h Dilatih Aktif

1 RW1 SMOKER

2 RW2 SIRIWINI

3 RW3 KPR PERMAI

JUMLAH
Format 4 Penduduk dan Sasaran Program Puskesmas Siriwini Tahun 2020

Sasaran Program
Jumlah Penduduk
Bayi Anak Usia Sekolah USILA (> 60 Th)
Bayi Bertahan Balita Wus 15-49 Usia Rumah
No Kampung Bayi Batita Balita Balita 0- Ibu Ibu Usia < WUS 15-39 Usia ≥
Kelahira Hidup 12-59 PUS Th Th (KIA- 15-59 Tangga SD/MI SMP/MT SMA/M Laki Peremp
Laki Perempuan Jumlah n Hidup (Surviving 0-1 1-3 3-5 59 Bl Hamil Bersalin 15 Thn (Imunisasi) 18 Th JMH
Bln KB) Th (RT) Kls 1 Kls 1 Kls 1 Laki uan
Infant)
1 RW1 SMOKER 1,231 1,123 2,354 47 47 47 244 52 296 343 52 49 400 825 541 518 1,577 1,518 494 82 - 35 25 50 75

2 RW2 SIRIWINI 2,192 2,151 4,343 87 87 87 451 97 548 635 96 91 738 1,523 998 955 2,910 2,801 963 79 145 65 65 72 139

3 RW3 KPR PERMAI 873 825 1,698 34 34 34 176 38 214 248 37 3 288 596 390 374 1,138 1,095 315 91 264 66 14 40 54

JUMLAH 4,296 4,099 8,395 168 168 168 871 187 1,058 1,226 185 143 1,426 2,944 1,929 1,847 5,625 5,414 1,772 252 409 166 104 162 268

Keterangan :
Format 5 : Data Sekolah
Puskesmas Siriwini Tahun 2020

Jumlah Siswa
Jumlah
Kader UKS / Guru Keterang
No Sekolah Sekolah
Dokcil UKS an
Laki Perempuan Jumlah UKS

1 TK 181 178 359 0 0 0

2 SD/MI 774 768 1542 4 12 4

3 SLTP/MTs 600 516 1116 3 9 3

4 SLTA/MA 252 139 391 3 9 3

JUMLAH 1807 1601 3408 10 30 10

Format 6 : Data Kesehatan Lingku Puske Siriwini Tahun 2021

Jamban Keluarga
Rumah Sehat TPM TTU TPA Sarana Air Bersih SPAL Sarana Air Minum Sanitasi
Sehat

Frekuensi KLB
Kampung atau
No Kelurahan / Desa Diperiksa Diperiksa Jumlah SAM Jumlah SAM
Keluarga Rumah telah Kampung Peningkatan
Rumah Jumlah (Jumlah TPM Memenuhi Jumlah (Jumlah TTU Memenuhi Memenuhi Keluarga Jumlah yang yang
Diperiksa % % % Diperiksa % % Pemakai % dengan % melaksanaka sudah SBS Kasus Diare
Sehat TPM yang Syarat TTU yang dilakukan Syarat Syarat Pemakai AB SAM dilakukan memenuhi
Jamban SPAL n STBM (Ya/Tidak)
dilakukan IS) IS) Pengawasan Syarat
(Ya/Tidak)

1 RW1 SMOKER 3 3 2 1 1 - -
5 5 5 Tidak Tidak

2 RW2 SIRIWINI 8 8 6 1 - - -
7 7 7 Tidak Tidak

3 RW3 KPR PERMAI 1 1 3 1 1 - -

2 1 1 Tidak Tidak

Pencapaian
Puskesmas

Target Puskesmas
Setahun %
Beda Pencapaian
terhadap Target
Puskesmas
Format 7 : Data Kematian Puskesmas Siriwini Tahun 2020
Jenis Kelamin Kelompok Usia
No Penyebab Kematian Bayi (0-11 Balita (0-59 Usia Sekolah (7 - PUS (15-49
Laki Laki Perempuan Jumlah Lansia ( ≥60 th)
Bln) Bln) 18 Thn) Thn)

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Format 8 : Data Kunjungan Puskesmas Siriwini Tahun 2021

Jumlah Kunjungan Jumlah

No Kelurahan / Desa Total
Laki Laki Perempuan
Baru Lama
Baru Lama Baru Lama

1 RW1 SMOKER 121 325 183 554 304 879 1,183

2 RW2 SIRIWINI 244 415 362 658 606 1,073 1,679

3 RW3 KPR PERMAI 118 348 137 493 255 841 1,096

Jumlah 483 1,088 682 1,705 1,165 2,793 3,958

Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak
Puskesmas Siriwini
Tahun 2020

Jumlah
No Nama Penyakit Total
Laki Laki Perempuan
1 Ispa

2 Artrhitis

3 Gastritis

4 Hipertensi

5 Cedera

6 Diare

7 Kulit Alergi

8 Kulit Infeksi

9 Gangguan Sistem Otot dan Syaraf

10 Febris
Format 10 : Data Kejadian Luar Biasa (KLB)
Puskesmas Siriwini Tahun 2020

Jumlah
No Jenis KLB Lokasi Meninggal Tindak Lanjut
Kasus

- - - - -
Format 11 a : Jumlah Program Pelayanan KesePuskesmas Siriwini Tahun 2020
a. Pengisian Data Pelayanan Kesehatan
Penemuan dan Penanganan Penderita
Promosi Kesehatan Kesehatan Ibu dan Anak KB Perbaikan Gizi Penyakit
Penyakit DBD
Jumlah Rumah Rumah Desa Siaga Jumlah K1 Jumlah Ibu Bersalin yang Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Neonatal Jumlah Jumlah Jumlah pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Kematian Bayi Lahir Kematian Kematian Post Kematian Balita Jumlah Peserta Balita 6-59 Bln Kasus Gizi Balita Jumlah Pemberian Jumlah Balita
Tangga yg Tangga yang Aktif (Ya=1, kunjungan Ibu mendapat pertolongan pertolongan Komplikasi dengan Kunjungan Bayi Pelayanan Ibu ibu nifas KF 3 Kunjungan Pelayanan Pelayanan Anak Ibu Mati Neonatus 0-28 Neonatal 29hr- (12-59 Bln KB aktif Mendapat Kapsul Buruk Ditimbang makanan Gizi buruk
dilakukan Ber PHBS Tidak = 0) Hamil K4 Oksitosin persalinan oleh persalinan oleh Kebidanan  yang Komplikasi yang Nifas (KF 1) Neonatal Kn-1 Neonatal (Kn Balita hari 11 bulan Vit. A Dosis Tinggi Berat pendamping ASI Mendapat
Pengkajian dan tenaga kesehatan tenaga kesehatan Ditangani ditangani Lengkap) Badannya pada anak usia 6- Perawatan
Pembinaan (PN) di Fasilitas (D/S) 24 bulan keluarga
PHBS di Kesehatan (PF) miskin
Tatanan Rumah
Tangga
No Nama Kampung
Kasus  AFP Kasus Penderita DBD
(Penduduk < 15 Penyakit yang ditangani
Thn) DBD( Suspek ) ( Suspek )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 RW1 SMOKER

2 RW2 SIRIWINI

3 RW3 KPR PERMAI

Puskesmas

Target Puskesmas
Setahun %
b. Analisa Data Pelayanan Kesehatan

penemuan & penanganan Penderita

Promosi Kesehatan Kesehatan Ibu dan Anak KB Perbaikan Gizi penyakit

Penyakit DBD
Persentase Persenta Persenta Persenta Persentas Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Persentas Persentase Persentase Persentase Persentase Persentas Kematia Bayi Kematian Kematian Kematian Persentas Persentase Persenta Persentas Persentase Persentas
Cakupan se se Desa se e Cakupan Cakupan pertolongan pertolongan Cakupan cakupan e cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan e Cakupan n Ibu lahir Neonatus Post Balita (12- e Cakupan Balita 6-59 se e balita cakupan e Cakupan
Pengkajian Rumah Siaga Cakupan kunjungan Ibu persalinan persalinan Komplikasi neonatal kunjungan Pelayanan pelayanan ibu Kunjungan Pelayanan Pelayanan mati 0-28 hari Neonatal 59 Bln Peserta bulan Kasus ditimbang pemberian Balita Gizi AFP Rate
No Nama Kampung dan Tangga K1 oleh tenaga oleh tenaga Ibu Nifas nifas KF 3 Neonatal Neonatal mendapat Gizi berat makanan
Aktif Ibu Hamil Bersalin Kebidanan   dengan bayi Anak 29hr- 11 KB aktif buruk per Persentase
Pembinaan yang Ber kesehatan kesehatan di KF 1 KN-1 (KN kapsul Vit. A Buruk badannya pendamping Kasus
K4 yang yang Komplikasi Balita bulan Mendapat 100.000 Penderita
PHBS di PHBS (PN) Fasilitas Lengkap) dosis tinggi D/S ASI pada Penyakit
mendapat ditangani yang Perawatan penduduk DBD yang
Tatanan Kesehatan anak usia 6- DBD( Sus
Oksitosin ditangani < 15 Tahun pek ) ditangani
Rumah (PF) 24 bulan
Tangga keluarga ( Suspek )
miskin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 RW1 SMOKER 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0.00 0.65 0.00 0.00 0.00 - - - 0
2 RW2 SIRIWINI 30.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - - 0
3 RW3 KPR PERMAI 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - - 0
0 0 - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 - - - - - - - - 0
0 0 - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 - - - - - - - - 0
### #REF! - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - #REF! 0
### #REF! Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 - - - - - Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 - Err:508 #REF! 0
### #REF! Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 - - - - - Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 - Err:508 #REF! 0
Pencapaian Puskesm 0.0 0.0 - 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - - 0

Beda Pencapaian
terhadap Target 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 - -
Puskesmas
0
Format 2a. Ketenagaan
Puskesmas : ARSO KOTA
Tahun : 2014
Yang ada Status Kepegawaian
No Jenis Ketenagaan Kekurangan Keterangan
Sekarang PNS Lain - Lain
I. Puskesmas Induk
1 Dokter 2 1 2
2 Dokter Gigi 1 0
3 Sarjana/D3
a. SKM 1
b. Akper 14 14
c. Akbid 16 3 13 PTT
d. Akademi Gizi 3 3
e. Lain - Lain
4 Bidan 3 3
5 Perawat (SPK)
6 Perawat Gigi 1 1
7 Sanitarian 1 1 1
8 SPAG
9 Tenaga Laboratorium 2 2 2
10 Pengelola Obat 1 1 1
11 Lain - Lain ( Perawat SI Nurse ) 2 1 1 Kontrak

II. Puskesmas Pembantu

1 Perawat Kesehatan 3 8 3 Kontrak
2 Tenaga Lain ( Bidan ) 9 2 2 7 Kontrak

III. Polindes
1 Bidan 1 1
2 Tenaga Lain

IV. Poskesdes
1 Bidan
2 Tenaga Lain …………….

Total 58 16 34 24
Format 11 b : Jumlah Program Pelayanan Puskesmas Siriwini Tahun 2021
a. Pengisian Data Pelayanan Kesehatan
Kinerja Diagnosa Malaria Kinerja Kinerja Distribusi Kelambu
Pengobatan Per Kampung
Diare Pneumonia Balita Jumlah Imunisasi Tuberculosis Malaria Klinis Malaria per HIV dan AIDS
Tanpa Pemeriksaan Kampung
Pemeriksaan Laboratorium Jumlah
Penemu Kasus Kasus Kasus HB 0 - DPTHB- Campak Kasus Desa/ Penemua Penderit DO Kambuh Laboratorium pengunjun
an Diare Penderita Pneumo 7 hari HIB1 PD3I Kelurahan n Pasien a dapat Pengobata (TB) (Suspek Jumlah g berusia Jumlah
penderit Balita Pneumon nia UCI baru TB OAT n TB Malaria) anak usia Jumlah 60 th ke penderita
a Diare dapat ia Balita Balita (Ya=1, BTA pendidikan pengunjun atas hipertensi
Balita Oralit dapat Tidak=0) Positif dasar g usia 15- mendapat yg
Kematia
antibioti kelas 1 59 th pelayanan mendapat
No Nama Kampung n karena
k dan 7 yg mendapat skrining kan
Bumil Malaria
Dengan Jumlah HIV (+) mendapat pelayanan kesehatan pelayanan
Dengan Mendap Dpt Bayi Dpt Kelamb Test Bumil Kasus TB-
Mikroskop Positif HIV (+) Dapat pelayanan skrining minimal 1 kesehatan
RDT at ACT Kelamb Kelambu u Masal HIV HIV (+) Sifilis HIV
is Malaria ARV skrining kesehatan kali dalam sesuai
u
kesehatan kurun standar
waktu satu
tahun

1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

1 RW1 SMOKER

2 RW2 SIRIWINI

3 RW3 KPR PERMAI

Puskesmas

Target Puskesmas
Setahun %
b. Analisa Data Pelayanan Kesehatan
Persentas
Diare Pneumonia Balita Imunisasi Tuberculosis
e Persenta Persentas
Persentase pengunjun Persentas se e ODGJ
Persent Persen Persenta Persenta Persenta Persenta Persentas Kasus Desa/ Persentas Persentas DO Kambuh Persentas g berusia e
anak usia penyand berat
ase tase se Kasus se se se e PD3I Kelurahan e e Pengobatan (TB) e 60 th ke penderita
pendidikan ang DM (psikotik)
Penemu Kasus Penderita Kasus Imunisas Imunisasi Imunisasi UCI Penemuan Penderita TB pengunjun atas hipertensi yang
TB dapat dasar yang
Diare Pneumo i HB 0 - DPTHB- Campak Pasien g usia 15- mendapat yg mendapat
an Pneumon (Ya=1, OAT Persentase kelas 1 mendap
No Nama Kampung Balita nia 7 hari HIB 1 59 th pelayanan mendapat pelayanan
penderit ia Balita Tidak=0) baru TB yang Tes HIV dan 7 yg mendapat skrining kan atkan kesehatan
dapat Balita BTA Positif mendapat pelayana jiwa
a Diare pelayanan kesehatan pelayanan
Oralit dapat pelayanan n
Balita antibiotik skrining minimal 1 kesehatan promotif
skiring kali dalam sesuai kesehata preventif
kesehatan
kesehatan kurun standar n sesuai sesuai
waktu satu standar standar
tahun

1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 55 62 63 64 65 66 67
1 RW1 SMOKER 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0 0 - - - - 0.0 - -
2 RW2 SIRIWINI 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0 0 - - - - 0.0 - -
3 RW3 KPR PERMAI 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0 0 - - - - 0.0 - -
0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0 0 - - - - - - -
0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0 0 - - - - - - -
### #REF! 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #REF! #REF! 0.0 0.0 #REF! #REF! - - - - - - -
### #REF! Err:508 0.0 Err:508 0.0 Err:508 Err:508 Err:508 #REF! #REF! Err:508 0.0 #REF! #REF! Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
### #REF! Err:508 0.0 Err:508 0.0 Err:508 Err:508 Err:508 #REF! #REF! Err:508 0.0 #REF! #REF! Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508

Pencapaian Puskesm 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 - 0.0 - 0 0 - - - - 0.0 - -

Beda Pencapaian
terhadap Target 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Puskesmas
Format 11c Analisa Data Pelayanan Kesehatan dengan Pendekatan IMP Puskesmas Siriwini Tahun 2020

a. Analisa Data Promosi Kesehatan

Data Cakupan Kategori Aspek Lain
Absolut Cakupan (%) Kategori
Rumah Rumah Rumah Tangga Rumah Rumah
Jumlah Tangga Yang
Tangga Tangga Yang Diperiksa Tangga Yang Akses Pemanfaatan
No Nama Kampung Rumah Dilakukan Ber- PHBS PHBS Ber- PHBS Tidak Ber Prioritas Kampung
Tangga Pemeriksaan Dilakukan Rumah PHBS (makin Bermasalah
Pemeriksaan Tangga Yang Kata Angka tinggi makin
PHBS PHBS Ber- PHBS prioritas)

NILAI STANDAR PROGRAM 90 80 %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 RW1 SMOKER 494 - - - - - - -- - -
2 RW2 SIRIWINI 963 - - - - - - -- - -
3 RW3 KPR PERMAI 315 - - - - - - -- - -
- - - - - - - - - -- - -

b. Analisa Data Kesehatan Ibu Anak Komponen KIA Ibu

Akses Pemanfaatan Kategori
Aspek lain yang dilihat Prioritas
Akses Pemanfaatan
Cakupan Cakupan Pn Masalah di
No. Nama Kampung Kampung
K1 (%) (%) Kata Angka Kematian Bayi Lahir
K4
K1 Pn ibu Mati
90 90 Absolute Absolute %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 RW1 SMOKER - - - - -- - - - -
2 RW2 SIRIWINI - - - - -- - - - -
3 RW3 KPR PERMAI - - - - -- - - - -
c. Analisa Data Kesehatan Ibu Anak Komponen KIA-Neonatus
Akses Pemanfaatan Kategori Aspek Lain
Bayi
Pemanfaata Kematian
No. Nama Kampung (Kelahiran Kn1 HB-0 Akses Jumlah yg tidak Prioritas
n Neonatus (0-
Hidup)
Kata Angka diimunisasi HB-0 Kampung
% % 28 hr) Bermasalah
Angka Absolut Angka Absolut Kn1 HB-0
NILAI STANDAR PROGRAM 90 90 Angka Absolut Angka Absolut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 RW1 SMOKER 47 - - - - - - -- - - 47
2 RW2 SIRIWINI 87 - - - - - - -- - - 87
3 RW3 KPR PERMAI 34 - - - - - - -- - - 34
- - - - - - - - - -- - - 0

d. Analisa Data Kesehatan Ibu Anak Komponen KIA-Balita

Jumlah Akses Pemanfaatan Kategori Aspek Lain
Prioritas
Bayi
Jumlah Kematian Post Kematian Kasus Kampung
Bertahan Pemanfaata
No. Nama Kampung Anak Balita Balita Ditimbang (D/S) Balita Mendapat Vit A Akses Neonatal (29 hr - Anak Balita Gizi Bermasala
Hidup n h
(12-59 Bln) Kata Angka 11 bln) (12 - 59 bln) Buruk
(Surviving
Infant) % % Angka
Angka Absolut Angka Absolut D/S Vit A Angka Absolut Angka Absolut
Absolut
NILAI STANDAR PROGRAM 90 90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 17 18 19 20
1 RW1 SMOKER 47 296 - - - - - - -- - - - -
2 RW2 SIRIWINI 87 548 - - - - - - -- - - - -
3 RW3 KPR PERMAI 34 214 - - - - - - -- - - - -
- - - - - - - - - - -- - - - -
e. Analisa Data Imunisasi
Kategori

Bayi Hasil Imunisasi (Angka Absolut) Cakupan Imunisasi (%) Aspek Lain yang perlu dilihat
Akses Pemanfaatan Kategori Rangking
DO (DPT HB1 -
No Nama Kampung (Kelahiran Campak)
Prioritas
Hidup) DPT HB HIB1 Campak Yang tidak Kampung
DO
Kasus PD3I diimunisasi Bermasal
DPT HB DPT HB (Campak- Campak
Campak Kata Angka ah
HIB1 HIB1 DPT HB
95 90 ≤ 5% HIB1) Angka Absolut Angka Absolut
NILAI STANDAR PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 RW1 SMOKER 47 - - - - 0 - - -- - - 47
2 RW2 SIRIWINI 87 - - - - 0 - - -- - - 87
3 RW3 KPR PERMAI 34 - - - - 0 - - -- - - 34
- - - - - - - 0 - - -- - - 0

f. Analisa Data Malaria

Akses Pemanfaatan Kategori Aspek lain yang dilihat
Kinerja Prioritas Kampung
No Kampung Kinerja Kematian Bermasalah
Distribusi Rata-Rata Kinerja
API (‰) Pengobatan Kelambu pd Pemanfaatan Karena
Diagnosa (%) Secara
(%) Akses Pemanfaatan Kata Angka Malaria
Pddk (%)

NILAI STANDAR PROGRAM 5 80 absolut 80 Manual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 RW1 SMOKER - - - - - - -- - - -
2 RW2 SIRIWINI - - - - - - -- - - -
3 RW3 KPR PERMAI - - - - - - -- - - -
- - - - - - - - -- - - -
g. Analisa Data Tuberculosis Paru (TB Paru)
Prioritas
Jmh Akses Pemanfaatan Kategori Aspek Lain yang harus dilihat Kampun
Perkiraan g
No. Nama Kampung Jmh Pddk BTA (+) Baru Penderita Dapat OAT Akses Pemanfaatan DO Pengobatan Kambuh
BTA (+) Bermasa
Baru Kata Angka lah
CDR (%) %
Angka Absolut Angka Absolut CDR OAT Angka Absolut Angka Absolut Secara
NILAI STANDAR PROGRAM 75 85
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 RW1 SMOKER 2,354 5 - - - - - - -- - - -
2 RW2 SIRIWINI 4,343 9 - - - - - - -- - - -
3 RW3 KPR PERMAI 1,698 4 - - - - - - -- - - -
- - - - - - - - - - -- - - -
- - - - - - - - - - -- - - -
- - - - #NAME? - #NAME? - - - -- - #NAME? #NAME?
- - Err:509 Err:509 #NAME? - #NAME? - - - -- - #NAME? #NAME?
- - Err:509 Err:509 #NAME? - #NAME? - - - -- - #NAME? #NAME?
- - Err:509 Err:509 - - - - - - -- - - -
- - Err:509 Err:509 - - - - - - -- - - -
Keterangan :
1 Perkiraan BTA (+) Baru adalah 210/100.000 Pddk
2 Data yang digunakan H-1 contoh jika analisa yang digunakan tahun 2014 maka data TBnya tahun 2013
3 Sumber data dari TB 01
4 Target RPJMD ((2013-2018) Provinsi Papua CDR nya 75%
5 Target Penderita dapat OAT 85% ?

h. Analisa Data HIV dan AIDS

Akses Pemanfaatan Kategori Aspek lain yang harus dilihat
HIV (+) Pasien HIV (+) mendapat Pemanfaata Bumil HIV Kasus
No. Nama Kampung Jmh Pddk Target yang Test HIV Akses TB HIV
ARV n
Pasien (+) Sifilis
di Test HIV Kata Angka
% % HIV Angka Angka
Angka Absolut Angka Absolut Angka Absolut Test HIV Angka Absolut
NILAI STANDAR PROGRAM 90 90 mendapat Absolut Absolut
1 2 3 4 7 5 6 8 9 10 ARV
11 12 13 15 16 17
1 RW1 SMOKER 2,354 650 - - - - - - - -- - - - -
 2 RW2 SIRIWINI 4,343 1,199 - - - - - - - -- - - - -
3 RW3 KPR PERMAI 1,698 469 - - - - - - - -- - - - -
- - - - - - - - - - - -- - - - -
- - - - - - - - - - - -- - - - -
- - - - #NAME? #NAME? - #NAME? - - - -- - #NAME? #NAME? #NAME?
- - Err:509 Err:509 #NAME? #NAME? - #NAME? - - - -- - #NAME? #NAME? #NAME?
- - Err:509 Err:509 #NAME? #NAME? - #NAME? - - - -- - #NAME? #NAME? #NAME?
- - Err:509 Err:509 - - - - - - - -- - - - -
- - Err:509 Err:509 - - - - - - - -- - - - -
Keterangan :
Target yang di test HIV adalah : 2,3% x Jmh Pddk x 30% x40 (angka "40" untuk menemukan 1 Pos maka harus diperiksa 40)
2,3% merupakan Prevalensi HIV di masyarakat umum di Tanah Papua (Berdasarkan STBP 2013)
Sumber Data dari Laporan Bulanan VCT

i. Kesehatan Lingkungan
Aspek
Akses Pemanfaatan Kategori
Lain
Jumlah
Sarana Air Jumlah SAM Persentase Akses Pemanfaatan Frekuensi
KLB atau Prioritas
Minum Yang SAM Yang Kampung
No. Nama Kampung (SAM) Peningkata Masalah di
Dilakukan Dilakukan sudah SBS Kampung
Pengawasan Pengawasan Persentase Kata Angka n Kasus
SAM Yang Kampung Diare
Dilakukan SBS
Angka Pengawasan Angka
Angka Absolut 50 Ya/Tidak
Absolut Absolut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 RW1 SMOKER 5 5 100 Tidak Ba Bu Ba Bu 2 0
2 RW2 SIRIWINI 7 7 100 Tidak Ba Bu Ba Bu 2 0
3 RW3 KPR PERMAI 2 1 50 Tidak Ba Bu Ba Bu 2 0
- - Err:509 Err:509 - Err:509 - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
- - Err:509 Err:509 - Err:509 - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
- - Err:509 Err:509 - Err:509 - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
- - Err:509 Err:509 - Err:509 - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
- - Err:509 Err:509 - Err:509 - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
- - - - - - - - -- - 0
 - - - - - - - - -- - 0

Keterangan
SAM adalah sarana yang menghasilkan air yang melalui proses pengolahan atau tanpa proses pengolahan yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum (Kepmenkes 907 Tahun 2002)
Contoh : Sumur Gali/Sumur Pompa Tangan, Kran Umum, Perpipaan sambungan rumah atau penampung air hujan
 Prioritas
Kampung
Bermasalah

18
Format 11d2
Format 11 d1
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA SPM Puskesmas 0
SPM LAMA
Target
No Indikator Disingkat
(%)
1 Persentase Kunjungan Ibu Hamil K4 K4 0.0
2 Persentase Komplikasi Kebidanan  yang ditangani PKObs 0.0
Persentase Pertolongan Persalinan oleh Tenaga kesehatan
3 PN 0.0
yang memiliki kompetensi Kebidanan
4 Persentase Pelayanan Ibu Nifas (KF 3) KF-3 0.0

5 Persentase Neonatal dengan Komplikasi yang ditangani PKn 0.0

6 Persentase Pelayanan Kunjungan bayi K. Bayi 0.0

Persentase Desa / Kelurahan Universal Child Imunisation

7 UCI 0.0
( UCI )

8 Persentase Pelayanan Anak Balita K. Balita 0.0

Balita
10 Persentase Balita Gizi buruk Mendapat Perawatan 0.0
Gibur

11 Persentase Penjaringan Kesehatan Siswa SD & setingkat Kls 1 dan 7 0.0

12 Persentase Cakupan Peserta KB aktif KB Aktif 0.0

13 Persentase penemuan & penanganan Penderita penyakit :
b.      Penemuan Penderita Pneumonia Balita Pneu 0.0
Balita
c.       Penemuan Pasien Baru TB BTA positif BTA + 0.0
Baru
d.      Penderita DBD yang ditangani ( Susfeck ) DBD 0.0
e.      Penemuan penderita Diare Diare 0.0
14 Persentase Desa Siaga Aktif D Siaga 0.0
INDIKATOR TAMBAHAN :
1 Persentase Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan PP- PHBS 0.0
Rumah Tangga
2 Persentase Rumah Tangga yang Ber PHBS RT-PHBS 0.0
3 Persentase Rumah Sehat R-Sehat 0.0
4 Persentase TPM yang memenuhi Syarat TPM 0.0
5 Persentase TTU yang memenuhi Syarat TTU 0.0
6 Persentase Keluarga memakai Air Bersih Air Bersih 0.0
7 Persentase Keluarga pemakai jamban sehat Jamban
Sehat 0.0
 Tahun 0
SPM BARU
Capaian
No Indikator Disingkat Target (%)
(%)
0.0 1 Persentase Kunjungan Ibu Hamil K4 K4 100.0
Persentase pertolongan persalinan oleh tenaga
0.0 2 PF 100.0
kesehatan di Fasilitas Kesehatan (PF)
Persentase Pelayanan Kesehatan Neonatal (KN
0.0 3 KN-L 100.0
Lengkap)
0.0 4 Persentase Pelayanan Kesehatan Anak Balita K. Balita 100.0

Persentase anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan Kls 1 dan

0.0 5 100.0
7 yg mendapat pelayanan skrining kesehatan 7
Persentase pengunjung usia 15-59 th mendapat Skrining 15-
0.0 6 100.0
pelayanan skrining kesehatan 59 th
Persentase pengunjung berusia 60 th ke atas
Skrining
- 7 mendapat pelayanan skrining kesehatan minimal 1 100.0
Lansia
kali dalam kurun waktu satu tahun

Persentase penderita hipertensi yg mendapatkan

0.0 8 Hipertensi 100.0
pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase penyandang DM yang mendapatkan

- 9 DM 100.0
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase ODGJ berat (psikotik) yang mendapat
0.0 10 pelayanan kesehatan jiwa promotif preventif sesuai ODGJ 100.0
standar
0.0 11 Persentase Penderita TB dapat OAT TB-OAT 100.0
12 Persentase Test HIV Tes HIV 100.0
0.0

0.0 Keluarga Sehat

0.0 a. Jumlah Keluarga Sehat (> 0,8) KS
0.0 b. Jumlah Keluarga Pra Sehat (0,5 -0,8) KPS
- c. Jumlah Keluarga Tidak Sehat ( < 0,5) KTS
Indeks Keluarga Sehat Puskesmas IKS Pusk
0.0

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

0.0
Capaian
(%)
0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

-
0.0

-
-
-
-
Format 12 : Hasil Survey
Puskesmas Siriwini
Tahun 2021

Lokasi RW I Lokasi RW II Lokasi RW III

No Kegiatan Hasil ( % )
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 KIA / KB

Selama hamil apakah memeriksakan ke puskesmas

Apakah waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan

Apakah menggunakan alat kontrasepsi atau KB

Apakah perlu dilakukan pemantauan neonatus

Apakah Pernah mengikuti penyuluhan reproduksi

2 GIZI

Apakah setiap bulan balita dibawa keposyandu

Apakah bayi balita diberikan kapsul vit A bln februari dan agustus

Apakah bayi ibu yg berumur 0-6 bln mendapat Asi Eksklusif

Apakah ibu mengetahui garam beryodium atau tidak

3 P2P

Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi lengkap

Apakah anak anda menggunakan kelambu dirumah pada saat tidur

Apakah saudara atau anggota keluarga anda pernah periksa HIV

 Apakah dirumah bapak ibu ada yg batuk lebih dari 2 minggu

Apakah bapak ibu ada yg pernah mengikuti penyuluhan PTM

Apakah bapak ibu ada yg pernah mengikuti penyuluhan virus corona

Apakah bapak ibu mengerti dan memahamipentingnya protokol kesehatan

4 KESLING

Apakah pernah dilakukan Survey Rumah Sehat

Apakah mempunyai Saluran Pembuangan Air limbah

Apakah menggunakan jamban dirumah

Apakah menggunakan air bersih dirumah

Apakah dirumah ada anggota keluarga yg merokok

 BUMIL + BULIN BAYI _BALITA SKRINING PELAYANAN KESEHATAN
Kls 1 dan
No Kampung K1 K4 PN PF Kn1 HB 0 No Kampung Kn-L K. Bayi K. A Balita D/S Vit. A No Kampung 15-59 th 60 th + Hipertensi
7
1 RW1 SMOKER - - - - - - 1 RW1 SMOKER - - - - - 1 RW1 SMOKER - - - -
2 RW2 SIRIWINI - - - - - - 2 RW2 SIRIWINI - - - - - 2 RW2 SIRIWINI - - - -
3 RW3 KPR PER - - - - - - 3 RW3 KPR PERM - - - - - 3 RW3 KPR PERMA - - - -
0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
### Err:509 - - - - - - ### Err:509 - - - - - ### Err:509 - - - -
### Err:509 - - - - - - ### Err:509 - - - - - ### Err:509 - - - -

TB PARU DAN HIV MALARIA KESLING, DIARE, KELUARGA SEHAT

HIV dpt Diagnosa Kinerja Distribusi Jamban

No Kampung TB BTA + TB OAT Test HIV No Kampung No Kampung TPM TTU Air Bersih
ARV Malaria Pengobatan Kelambu Sehat

1 RW1 SMOKER - - - - 1 RW1 SMOKER - - - 1 RW1 SMOKER #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 RW2 SIRIWINI - - - - 2 RW2 SIRIWINI - - - 2 RW2 SIRIWINI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 RW3 KPR PER - - - - 3 RW3 KPR PERM - - - 3 RW3 KPR PERMA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 - - - - - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
0 0 - - - - - - - #NAME? #NAME? - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
0 0 - - - - - - - #NAME? #NAME? - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 - - - - ### Err:509 - #NAME? #NAME? ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 - - - - ### Err:509 - #NAME? #NAME? ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
 Layanan Bumil dan Bulin Cak Layanan pada Bayi dan Balita Cak. Layanan Skrining dan Penyakit
RW1 SMOKER RW1 SMOKER
Tidak Menular
10.0 10.0 RW1 SMOKER
Err:509 RW2 SIRIWINI Err:509 RW2 SIRIWINI
Err:509 1.0 RW2 SIRIWINI
5.0 5.0
0.5

Err:509 - RW3 KPR PERMAI Err:509 - RW3 KPR PERMAI

Err:509 - RW3 KPR PERMAI

0 0 0 0
0 0
0 0
0
Kn-L K. Bayi K. A Balita Kls 1 dan 7 15-59 th 60 th +
K1 K4 PN PF Kn1 HB 0 D/S Vit. A Hipertensi DM ODGJ

Cak. Layanan TB Paru dan HIV Cak. Layanan P2 Malaria Cak. Kesling , Diare, Keluarga Sehat
RW1 SMOKER RW1 SMOKER
RW1 SMOKER
10.0 1.0
Err:509 RW2 SIRIWINI 1.0 Err:509 RW2 SIRIWINI
Err:509 RW2 SIRIWINI
0.5
5.0 0.5

Err:509 - RW3 KPR PERMAI

Err:509 - RW3 KPR PERMAI Err:509 - RW3 KPR PERMAI

0 0
0 0 0 0 0
0 0 Kampung TPM TTU
TB BTA + TB OAT Air Bersih Jamban Sehat Diare
Diagnosa Malaria Kinerja Pengobatan KEL SEHAT
Test HIV HIV dpt ARV Distribusi Kelambu
 0 0
0 0 0 0 0
0 0 Kampung TPM TTU
TB BTA + TB OAT Air Bersih Jamban Sehat Diare
Diagnosa Malaria Kinerja Pengobatan KEL SEHAT
Test HIV HIV dpt ARV Distribusi Kelambu
N

DM ODGJ

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

KEL
Diare
SEHAT

#DIV/0! -
#DIV/0! -
#DIV/0! -
#DIV/0! -
#DIV/0! -
#DIV/0! #NAME?
Err:508 #NAME?
Err:508 #NAME?