Kepada:

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH - DIKLAT

Formulir Pendaftaran Fax: (021) 4200346, Phone: (021) 4244208 EXT : 800/807
Email: diklat@rsi.co.id ; wahyu.ratna@yahoo.com

Nama Pelatihan :
Tanggal Pelatihan : ................................................................................................................................

Nama Rumah Sakit : ........................................................................................................................................

Alamat Surat :
: ........................................................................................................................................
: Kode Pos ..
Telp : .......... - ................................................. Fax : ......... - .................................................
Email : ........................................................................................................................................
HP : ..............................................................
Unit Tempat Bekerja : ........................................................................................................................................
Jenis Rumah Sakit : Swasta Negeri

* Jika pendaftaran atas nama pribadi, mohon alamat surat diganti dengan alamat rumah dst.

Nama Peserta
No. Panggilan Jabatan Email HP

Informasi mengenai pelatihan ini, saya peroleh dari: :

Brosur Website :

Jadwal tahunan Email

Lainnya

Pembatalan :

Pembayaran Biaya Pelatihan : * Pembatalan paling lambat 1 bulan kerja sebelum

pelatihan.

* Pembayaran melalui transfer ke No. Rekening :

Bank Mandiri, Kantor Kas RSIJ

A/C. 120 - 0000138748

a/n RS. Islam Jakarta
Dengan ini kami menyetujui ketentuan yang
ditetapkan DIKLAT RS.Islam Jakarta Cempaka Putih.
* Pembayaran dilakukan paling lambat 7 hari kerja
sebelum tanggal pelatihan dan mohon bukti
transfer dikirimkan kepada kami melalui fax no.: Pembayaran akan kami lakukan pada
(021) 4200346 atau email diklat@rsi.co.id tanggal...........................................................
melalui Bank .

... ....., /......../2016

Nama Pendaftar :
Jabatan: