Jl. KH. Ahmad Dahlan No.

43, Gandaria, Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12140

Telp: (021) 9533 4012 ; Fax : (021) 726 8587 ; e-mail : formasi@centrin.net.id

PENDAFTARAN KEANGGOTAAN FORMASI

DENGAN INI, SAYA MENDAFTAR MENJADI ANGGOTA FORMASI :

Nama : ........................................................................... Pria Wanita

Tempat/tgl. Lahir : ...........................................................................
Alamat :
Kota : ..................................... Propinsi : .................................... Kode Pos : .......................
Telp. : (...........) ....................... Fax. : .............. HP: ..................................
e-mail : ...........................................................................

Pembayaran Saya sejumlah Rp..........................................., untuk pendaftaran kategori keanggotaan berikut ini :

KATEGORI KEANGGOTAAN
Baru : Perpanjang : periode : (......................................................................)

Kategori Uang Iuran Jumlah

Keanggotaan Pangkal Tahunan Pembayaran

Anggota Biasa – Rp. 250.000,- Rp. 250.000,-

Anggota Seumur Hidup Rp. 15.000.000,- -- Rp. 15.000.000,-

Semua pembayaran ditujukan kepada rekening FORMASI melalui BCA, No. Rekening: 437-161-6254 Atas
Nama : Myherla. Bukti pembayaran dikirim melalui Whatsapp : 087 775 558 578 (Awie).

ANGGOTA KLUB MANCING :

Tidak

Ya, Nama & Klub Mancing : .......................................................................................................................

……………..…….., ………………………………..

( Tanda Tangan & Nama Jelas )