Anda di halaman 1dari 10

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL GINJAL


KRONIK

A. Pengkajian
Pengkajian dengan pasien gagal ginjal kronik, meliputi :
1. Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
2. Keluhan utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara
tiba-tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk
mengurangi keluhan, obat apa yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output
sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak
selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas
berbau ( ureum ), dan gatal pada kulit.
3. Riwayat penyakit saat ini
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa
meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity
scala dan time.
Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onet penurunan urine output,
penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya
perubahan kulit, adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan
nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk
mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatn apa.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah
jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia, dan
prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem
perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi
pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji
mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi
terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang
sama. Bagaimana pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau
tidaknya riwayat infeksi system perkemihan yang berulang dan riwayat alergi,
penyakit hereditas dan penyakit menular pada keluarga.
6. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )
a. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
1) Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat.
2) Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana
dapat mempengaruhi system saraf pusat.
3) TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan
darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
b. Pemeriksaan Fisik :
1. Pernafasan B1 (breath)
Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia
didapatkan adanya pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam
merupakan upaya untuk melakukan pembuangan karbon dioksida yang
menumpuk di sirkulasi.
2. Kardiovaskuler B2 (blood)
Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya
friction rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan
tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin,
CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama
jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder dari penurunan curah
jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot
ventikel.
Pada system hematologi sering didapatkan adanya anemia.
Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi
gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami
perdarahan sekunder dari trombositopenia.
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau
peningkatan aktivitas system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri
dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit
jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal
jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
3. Persyarafan B3 (brain)
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti
perubahan proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan
adanya kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome,
restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
4. Perkemihan B4 (bladder)
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan
libido berat.
5. Pencernaan B5 (bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder
dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran
cerna sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari
kebutuhan.
6. Musculoskeletal/integument B6 (bone)
Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi,
pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area ekimosis pada kulit,
fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan
sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisik
secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari
hipertensi.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload,
afterload
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine, diet berlebih da
retensi cairan serta natrium.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.
4. Perubahan eliminasi uri b.d produk urin turun
5. Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi, produk sampah.

C. Intervensi Keperawatan
Perencananaan adalah pengembangan strategi design untuk mencegah,
mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam
diganosis keperawatan. Dsign perencanaan menggambarkan sejah mana perawat
mampu menetapkan cara menyelesakan masalah dengan efektif dan
efisien.(Rohmah, Walid 2012)

N Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Paraf


o Keperawatan (NOC)
1. Penurunan NOC : NIC :
curah jantung 1. Cardiac pump effectivenes Cardiac Care
2. Circulation status 1. Evaluasi adanya nyeri
3. Vital signs status dada (intensitas, lokasi,
Kriteria hasil : durasi)
1. Tanda vital dalam 2. Catat adanya disritmia
rentang normal. 3. Catat adanya tanda dan
2. Dapat mentoleransi gejala penurunan CO
aktivitas, tidak ada 4. Monitor status
kelelahan kardiovaskuler
3. Tidak ada penurunan 5. Monitor status pernafasan
kesadaran yang menandakan gagal
jantung
Vital signs monitoring
1. monitor TD, suhu, nadi
RR
2. catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. monitor kualitas diri
nadi
4. monitor sianosisi
perifer
2. Kelebihan NOC: NIC
volume cairan - Elektrolit dan Fluid Management :
b.d penurunan keseimbangan asam basa 1. Monitor BB tiap hari
haluaran - Keseimbangan cairan 2. Ukur peningkatan BB
urine, diet - Hidrasi 3. Pertahankan catatan
berlebih da Kriteria Hasil: intake dan output
AX
retensi cairan - terbebas dari edema, cairan selama 24 jam,
serta natrium efusi, anasarka balance cairan
- bunyi nafas bersih, tidak 4. Pasang DC bila perlu
ada dyspnea/ortopnea. 5. Monitor status hidrasi
- Memelihara tekanan (membrane mukosa,
vena sentral, tekanan nadi, tekanan darah
kapiler paru, output ortostatik)
jantung dan vital signs 6. Monitor hasil
dalam batas normal. laboratorium yang
- Terbebas dari kelelahan, berhubungan dengan
kecemasan dan retensi cairan
kebingungan. 7. Monitor status
- Menjelaskan indikator hemodinamik
kelebihan cairan. 8. Monitor Vital sign
9. Monitor indikasi
overload cairan
(edema, asites)
10. Kaji lokasi edema
11. Kelola terapi intravena
12. Monitor status nutrisi
13. Kelola pemberian
diuretic (kolaborasi)
14. Monitor respon klien
selama terapi cairan

Fluid Monitoring :
1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
factor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (hipertermi,
terapi diuretic, kelainan
renal, diaphoresis,
disfungsi hati, gagal
jantung, dll)
3. Monitor Berat Badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor serum dan
osmolalitas urine
6. Monitor BP<HR dan
RR
7. Onitor tekanan darah
orthostatic dan
perubahan irama
jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik invasive
9. Catat secara akurat
intake dan output
cairan
10. Monitor membrane
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
11. Catat monitor warna
dan jumlah urin
12. Monitor adanya
distensi leher, ronchi,
edema perifer dan
penambahan BB
13. Monitor tanda dan
gejala edema
14. Beri cairan sesuai
keperluan
15. Beri obat yang dapat
meningkatkan output
cairan
16. Lakukan hemodialisis
bila perlu dan catat
respon pasien

3. Ketidakseimb NOC : NIC


angan nutrisi 1. Nutritional Status Manajemen Nutrisi:
kurang dari 2. Nutritional Status : Food 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan and Fluid makanan
tubuh b.d 3. Intake 2. Kolaborasi dengan ahli AX
anoreksia, 4. Nutritional Status: gizi untuk menentukan
mual, dan Nutrient Intake jumlah kalori dan nutrisi
muntah, 5. Weight control yang dibutuhkan klien.
pembatasan 3. Berikan makanan yang
diet, dan Kriteria Hasil: terpilih (sudah
perubahan - Adanya peningkatan dikonsultasikan dengan
membrane berat badan sesui dengan ahli gizi)
mukosa mulut. tujuan 4. Ajarkan klien bagaimana
- Mempertahankan berat membuat catatan
badan makanan harian.
- Berat badan sesuai tinggi 5. Monitor jumlah nutrisi
badan dan kandungan kalori.
- Tidakada tanda- tanda 6. Berikan informasi tentang
malnutrisi kebutuhan nutrisi.
- Menunjukkan fungsi 7. Kaji kemampuan klien
pengecapan dari menelan untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.

Monitoring Nutrisi:

1. Monitor adanya
penurunan berat badan.
2. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan.
3.Monitor lingkungan
selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Monitor mual dan
muntah.
7. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb dan
kadar hematokrit.
8. Kaji makanan kesukaan.
9. Monitor adanya pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
10. Monitor kalori dan
intake nutrisi.

4. Perubahan NOC NIC


eliminasi urin Urinary elimination Urinary Retention Care
Urinary continuence 1. Lakukan penilaian kemih
Kriteria hasil: yang komprehensif
AX
1. Kandung kemih kosong berfokus pada
2. Tidak ada resiu urine > inkontinensia (output
100-200 cc urin, pola berkemih )
3. Intake cairan dalam 2. Memantau penggunaan
rentang normal obat dengan sifat
4. Tidak ada spasme antikolinrgik.
bladder 3. Memantau asupan dan
5. Balance cairan keluaran
seimbang 4. Menerapkan kateterisasi
intermitten, sesuai.
5. Intoleransi NOC NIC
aktivitas b.d - Energy Conservation Activity theraphy
keletihan, - Activity tolerance - Kolaborasikan dengan
anemia, - Self care : ADLs tenaga Rehabilitasi
AX
retensi, Medik dalam
produk Kriteria Hasil: merencanakan program
sampah. - Berpartisipasi dalam terapi yang tepat
aktivitas fisik tanpa - Bantu klien untuk
disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas
tekanan darah, nadi dan yang mampu dilakukan.
RR. - Bantu untuk memilih
- Mampu melakukan aktivitas konsisten yang
aktivitas sehai-hari sesuai dngan kemampuan
(ADLs) secara mandiri. fisik, psikologi dan
- Tanda-tanda vital normal sosial.
- Energy psikomotor - Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan.

D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang baru. (Rohmah, Walid 2012)
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien
(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. (Rohmah, walid 2012)
Daftar Pustaka

Bararah, Taqiyyah dan Jauhar Mohammad. 2013. Asuhan Keperawatan Edisi Ke-
2. Jakarta: Prestasi Pustaka.
Brunner & Suddarth. 2000. Keperawatan Medikal Medah Edisi Ke-8. Jakarta:
EGC
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC
Nurarif, dkk. 2015. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
Nanda. Mediaction: Yogyakarta
Rohmah, Walid. 2012. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Arruz Media :
Yogyakarta
Rostanti, dkk. 2016. Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan kepatuhan
menjalani terapi hemodialisa pada penyakit gagal Ginjal Kronik di
Ruangan Dahlia dan Melati RSUP Dr. R. D Kandou Manado. Vol 4 No
2 : E-journal Keperawatan