BAB II

TINJAUAN TEORI

A. TINJAUAN MATERI\

2.1.PENGERTIAN

Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin darah yang kadar

nilainyalebih dari normal. Nilai normal bilirubin indirek 0,3 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1
0,4mg/dl. (Suriadi 2010).

Hyperbilirubinemia ( icterus pada bayi baru lahir) adalah meningginya kadar bilirubin
di dalam jaringan ekstravaskuler, sehingga kulit, konjungtiva, mukosa, dan alat tubuh lainnya
berwarna kuning. (Ngastiyah, 2010).

Jadi, hiperbillirubinemia adalah akumulasi berlebihan dari bilirubin didalam darah /

jaringan ekstravaskuler karena deposisi pigmen bilirubin atau kelainan bawaan dengan
manifestasi umum jaundice.

2.2.KLASIFIKASI
a. Ikterus Fisiologis

Ikterus fisiologis adalah icterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak

mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau

mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

Ikterus patologik adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar

bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubin.

Iktrus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah icterus yang

memiliki karakteristik sebagai berikut :

a) Timbul pada hari kedua-ketiga

 b) Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada

neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan

c) Kecepatam peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg %

d) Kadar bilirubin direk < 1 mg %

e) Icterus hilang pada 10 hari pertama

f) Tidak mempunyai dasar patologis, tidak terbukti mempunyai hubungan dengan

keadaan patologis tertentu.

Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hyperbilirubinemia dengan

karakteristik sebagai berikut :

a) Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran

b) Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam

c) Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5

mg % pada neonatus cukup bulan

d) Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim

G6PD dan sepsis)

e) Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia,

hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperosmolitas

darah.

b. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai suatu

nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi

dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan

hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada cukup bulan, dan 15 mg %

pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 15 mg %.

 c. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama

pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus, hipokampus, nucleus merah, dan nucleus

pada dasar ventrikulus IV

Kern ikterus ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup

bulan dengan ikterus berat (bilirubin > 20 mg %) dan disertai penyakit hemolitik berat dan

pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinis terbentuk

kelainan saraf simpatis yang terjadi secara kronik.

2.3.ETIOLOGI

1. Gangguan fungsi hati : defisiensi glukoromil transferase, obstruksi empedu

Peningkatan produksi :

a. Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat

ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus

dan ABO.

b. Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran

c. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik

yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .

d. Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin

Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah.

e. Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya

pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya

Sulfadiasine.
 3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau

toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi,

Toksoplasmosis, Siphilis.

4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.

5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

2.4. MANIFESTASI KELINIS

Tanda dan gejala yang jelas pada anak yang menderita hiperbilirubin adalah :

1. Tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa

2. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik

pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi.

3. Jaundice yang tampak pada hari kedua atau ketiga, dan mencapai puncak pada hari

ketiga keempat dan menurun pada hari kelima ketujuh yang biasanya

merupakan jaundice fisiologis

4. Ikterus adalah pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak

kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit

berwarna kuning kehujauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada

ikterus yang berat

5. Muntah, anoksia, fatigue, warna urine gelap dan warna tinja pucat seperti dempul

6. Perut membuncit dan pembesaran pada hati

7. Pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar

8. Letargik (lemas), kejang, tidak mau mengisap

9. Dapat tuli, gangguan bicara dan retradasi mental

10. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus,

kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot.

2.5. Derajat Penilaian Kremer

Kremer telah membuat suatu hubungan antara kadar bilirubin total serum dengan luas

daerah ikterus pada bayi baru lahir, yang selama ini banyak dipakai sebagai acuan penilaian

derajat ikterus.

Ikterus dimulai dari kepala, leher, dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir

dalam lima bagian bawah sampai lutut, tumit-pergelangan kaki dan bahu, pergelangan tangan

dan kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.

Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya

menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain.

Derajat ikterus menurut KRAMER.

Derajat Perkiraan kadar

ikterus Daerah ikterus bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg %

II Sampai badan atas (diatas umbilicus) 9,0 mg %

Sampai badan bawah (dibawah

III umbilicus) hingga tungkai atas 11,4 mg %

(diatas lutut)

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg %

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg %

2.6. PATOFISIOLOGI

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang
sering ditemukan adalah apabila terdapat beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal
ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan
pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal
ini dapat terjadi apabila kadar protein berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan
lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan
konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran
empedu.
Pada derajat tertentu bilirubin akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas
terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut
dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin
tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi di otak disebut kernikterus. Pada
umumnya dianggap bahwa kadar bilirubin indirek lebih dari 20mg/dl.Mudah tidaknya kadar
bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus.
Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat
badan lahir rendah, hipoksia, dan hipoglikemia

2.7. Pemeriksaan Diagnostik Pada Bayi dengan Hiperbillirubine

Pemeriksaan pada bayi hiperbilirubin menurut Marilyn E. Dongoes, 2001 yaitu :
1. Tes comb pada tali pusat bayi baru lahir : hasil positif tes comb indirek
menandakan adanya antibody Rh-positif, anti-A, atau anti-B dalam darah ibu.
Hasil positif dari tes comb direk menandakan adanya sentisisasi (Rh-positif,
anti-A, anti-B) sel darah merah dari neonatus.
2. Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi inkompatibilitas ABO.
3. Bilirubin total : kadar direk (terkonjugasi bermakna jika melebihi 1,1-1,5 mg/dl,
yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tak terkonjugasi)
tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam atau tidak boleh lebih
dari 20 mg/dl pada bayi yang cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi praterm
(tergantung BB bayi).
4. Protein serum total : kadar kurang dari 3,0 mg/dl menandakan penurunan
kapasitas ikatan, terutama pada bayi paterm.
5. Hitung darah lengkap : hemoglobin mungkin rendah (< 14 mg/dl) karena
hemolisis. Hematokrit mungkin meningkat (> 65%) pada polisitemia,
penurunan (< 45%) dengan hemolisis dan anemia berlebihan.
6. Daya ikat karbondioksida : penurunan kadar menunjukan hemolisis.
7. Meter ikterik transkutan : mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan
bilirubin serum.
8. Jumlah retikulosit : peningkatan retikulosit menandakan peningkatan
produksi sel darah merah dalam respons terhadap hemolisis yang berkenaan
dengan penyakit Rh.
9. Smear darah perifer : dapat menunjukan sel darah merah abnormal atau
imatur, eritroblastosis pada penyakit Rh atau sferositis pada inkompabilitas
ABO.
 10. Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis
ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut.
11. Ultrasonografi, digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic
dengan ekstrahepatic.
12. Biobsy hati, digunakan untuk memastikan terutama untuk pada kasus yang
sukar seperti diagnosa membedakan obstruksi ekstrahepatic dengan intra
hepatic selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis
hepatis dan hepatoma.
13. Radioisotop scan, digunakan untuk membantu membedakan hepatitis dan
atresia billiari.
14. Scanning enzim G6PD untuk menunjukan adanya penurunan bilirubin.

2.8. PENATALAKSANAAN
1. Pengawasan antenatal dengan baik dan pemberian makanan sejak dini (pemberian

ASI)

2. Menghindari obat yang meningkatkan ikterus pada masa kelahiran, misalnya sulfa

furokolin

3. Pencegahan dan pengobatan hipoksia pada neonatus dan janin

4. Fenobarbital

1) Fenobarbital dapat mengekresi bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi.

2) Meningkatkan sintesis hepatik glukoronil transfere yang mana dapat

meningkatkan bilirubin konjugasi dan clerence hepatic pigmen dalam

empedu.Fenobarbital tidak begitu sering digunakan.

5. Antibiotik, bila terkait dengan infeksi

6. Fototerapi

Fototerapi dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi

untuk menurunkan bilirubin dikulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada

bilirubin dari billiverdin, Dengan criteria alat :

1. Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm.

 2. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm.
3. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi
4. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru
(F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes .

7. Transfusi tukar

Transfuse tukar dilakukan bila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas pasien dan keluarga
b. Keadaan umum lemah, TTV tidak stabil terutama suhu tubuh (hipertermi). Reflek
hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot (kejang/tremor). Hidrasi
bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas (skin resh), sclera
mata kuning (kadang-kadang terjadi kerusakan pada retina) perubahan warna urine dan
feses.
c. Riwayat Keperawatan
a) Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat obat yang
meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat
mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.

b) Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter. Atau data obyektif :
lahir prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan asfiksia

c) Riwayat Post natal

Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak
kuning.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

 Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan
saluran cerna dan hati ( hepatitis )
e) Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua
f) Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi yang
ikterus.
d. Kebutuhan Sehari-hari
a) Nutrisi
Pada umumnya bayi malas minum (reflek menghisap dan menelan lemah) sehingga
BB bayi mengalami penurunan. Riwayat pelambatan / makanan oral buruk, lebih
mungkin disusui dari pada menyusu botol. Palpasi abdomen dapat menunjukan
pembesaran limpa, hepar
b) Eliminasi
Biasanya bayi mengalami diare, urin mengalami perubahan warna gelap dan tinja
berwarna pucat. Bising usus hipoaktif, pasase mekonium mungkin lambat, feses mungkin
lunak / coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin, urine gelap pekat, hitam kecoklatan
( sindrom bayi bronze )
c) Istirahat
Bayi tampak cengeng dan mudah terbangun, letargi, malas
d) Aktifitas
Bayi biasanya mengalami penurunan aktivitas, letargi, hipototonus dan mudah terusik.
e) Personal hygiene
Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama ibu