LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG IGD TRIASE RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DI SUSUN OLEH:
SAEPUDIN ZOHRI
(070112b064)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2013

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG IGD TRIASE RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. KONSEP PENYAKIT / GANGGUAN / TRAUMA

1. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluarn
feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik
Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC)
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,
dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas
serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal
dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price.
2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta :
EGC ).
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di
jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis
atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besra kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan
suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh
penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna
hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh
perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena
enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran
kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah
gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan

2
 perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya
tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang
lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta
dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat
berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan
(epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada
lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat
atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena
adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya
terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml
dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000).
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan
besarkecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah
merahan dan bergumpal gumpal (Netina, Sandra M, 2001).
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,
dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas
serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal
dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa atas (Sylvia, A. Price,
2005)

2. Etiologi
a) Kelainan di esophagus
1) Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya
varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di
epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan
masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
2) Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan
anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.

3
 3) Sindroma Mallory Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang
pada akhirnya baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum
alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena
terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus - menerus.
4) Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering
timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang
sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak
lambung dan duodenum.
b) Kelainan di lambung
1) Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum
obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah
penderita mengeluh nyeri ulu hati.
2) Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati
dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di
epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis
tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.
c) Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
trombositopenia purpura.

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis
melena adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang
kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok
(frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba
dingin dan basah, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati
purpura serta memar, demam ringan antara 38 -39 C, nyeri pada lambung /
perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang
berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia)
dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah
beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan
protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000)

4
 Gejala yang ada yaitu :
a. Muntah darah (hematemesis)
b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah
e. Akral teraba dingin dan basah
f. Nyeri perut
g. Nafsu makan menurun
h. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

4. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya
volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena
kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler
menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok
berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan
berlangsung selama 24-28 jam.
b. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan
volume intravaskuler.
c. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran.
d. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam
darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu
kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun
di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

5. Patofisiologi
a. Proses perjalanan penyakit
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar
mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya
terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan

5
 rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih
mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi
hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut
menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises.
Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif.
Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangna darah tiba-tiba, penurunan
arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam
berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme
kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini
merangsang tanda-tanda dan gejala - gejala utama yang terlihat pada saat
pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi
jaringan mengakibatkan disfungsi selular.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system
tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan
mengalami kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus,
darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna
disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena
adanya pigmen porfirin. Kadang - kadang pada perdarahan saluran cerna
bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna
merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan
tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses
menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru
dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama
48 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses
yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung.
Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7 10 hari setelah
episode perdarahan tunggal.

6. Pathway
Terlampir
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double
kontrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan

6
 pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
b. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan
secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat
tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan
endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,
aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada
perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,
pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri
mungkin setelah hematemesis berhenti.
c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai
penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini
memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya
terdapat dikota besar saja. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar
hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji
fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti
perkembangan penderita (Davey, 2005).

8. Penatalaksanaan Medik
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
a. Pengawasan dan pengobatan umum.
1) Tirah baring.
2) Diet makanan lunak
3) Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4) Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
(hematemesis melena)
5) Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
6) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan
bila perlu CVP monitor.
7) Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti
keadaan perdarahan.

7
8) Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.
9) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.
10) Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
11) Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian
obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan
vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah
di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti.
Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air
sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila
perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan
endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung
sudah jernih.
12) Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian
pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan
splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan
demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat
bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi
vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian
obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik.
Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis
terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
13) Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita
perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube
dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita
dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara
pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada
waktu dan selama pemasangan.

8
 Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan
pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran
makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi
pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus,
obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
14) Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau
sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang
fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan
balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan
dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer
dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus.
15) Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas
mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat
dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan
adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-
kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti
dan fungsi hari membaik

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN EMERGENCY dan KRITIS
a. Primary Survey
1) Airway
a) Sesak napas, hipoksia, retraksi interkosta, napas cuping hidung,
kelemahan.
b) Sumbatan atau penumpukan secret.
c) Gurgling, snoring, crowing, wheezing, krekels, stridor.
d) Diaporesis

2) Brething
a) Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
c) Ronki, krekels.
d) Ekspansi dada tidak maksimal/penuh.

9
 e) Penggunaan obat bantu nafas.
f) Tampak sianosis / pucat
g) Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri

3) Circulation
Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia
(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian
kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis,
(tergantung pada jumlah kehilangan darah, kelembaban
kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri
akut, respon psikologik).
a) Nadi lemah/tidak teratur.
b) Takikardi dan bradikardi bisa terjadi
c) TD meningkat/menurun.
d) Edema.
e) Gelisah.
f) Akral dingin.
g) Gangguan sistem termoregulasi (hipertermia dan Hipotermia)
h) Kulit pucat atau sianosis.
i) Output urine menurun / meningkat

4) Disability
a) Penurunan kesadaran.
b) Penurunan refleks.
c) Tonus otot menurun
d) kekuatan otot menurun karena kelemahan.
e) Kelemahan
f) Iritabilitas,
g) Turgor kulit tidak elastis

5) Exposure
Nyeri kronis pada abdomen, perdarahan peses, nyeri saat mau BAB
dan BAK, distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik
usus, mual muntah, hasil foto rontegen abdomen infeksi saluran cerna.

10
b. Secondary Survey
1) TTV
a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat
dari tidur sampai duduk/berdiri.
b) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia).
c) RR lebih dari 20 x/menit.
d) Suhu hipotermi/hipertermia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b) Nyeri abdomen, hiperperistalitik usus, produksi, Anoreksia, mual,
muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian
luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan;
cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak
toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet
khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.
Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi
mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin
meningkat. urin menurun, pekat,
c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas
(bersih, krekels, mengi, whwzing, ), sputum.
d) Odem ekstremitas, kelemahan, diaporesis
3) Pemeriksaan selanjutnya
a) Keluhan nyeri abdomen.
b) Obat-obat anti biotic, analgeti.
c) Makan-makanan tinggi natrium.
d) Penyakit penyerta DM, Hipertensi, hepatitis, gastroenteritis.
e) Riwayat alergi.

c. Tirtiery Survey
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Patologi Klinis : Darah lengkap, hemostasis (waktu
perdarahan, pembekuan, protrombin), elektrolit (Na,K Cl),
Fungsi hati (SGPT/SGOT, albumin, globulin)
b) Patologi Anatomi : Pertimbangkan dilakukan biopsi lambung

11
 c) CPKMB, LDH, AST
d) Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
e) Sel darah putih (10.000-20.000).
f) GDA (hipoksia).
g) Radiologi : Endoskopi SCBA, USG hati

2. Diagnose Keperawatan Emergency dan Kritis

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan
cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental,
penurunan tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit,
haluaran urine, pengisian vena, dan berat badan tiba tiba, membrane
mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematokrit, suhu tubuh,
frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal
berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar
pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada
saluran pencernaan
e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi
tentang penyakitnya.
f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman
kematian.

3. Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan Emergency dan Kritis

a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan cairan tubuh secara aktif)
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x jam diharapkan
terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal
dengan Kriteria hasil :
- Kesadaran pasien composmentis
- Tanda vital stabil : Suhu : 36,5-37,5 C, nadi : 60-100 x/menit,
pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam, warna urine kuning dan
jernih

12
 - Kadar elektrolit serum dalam batas normal : Natrium (Na) = 135-
145 mEq/L, Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L, Kalsium (Ca) = 4,5-5,5
mEq/L, Magnesium (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L, Klorida (Cl ) =90-105
mEq/L, Fosfort (P) = 1,7-2,6 mEq/L, Hematokrit =33-45 %, Hb =
13,5-17,5 g/dl
- Berat badan stabil
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit normal
- Tidak mengalami muntah

2) Intervensi Keperawatan :
a) Amati tanda-tanda vital
R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan
mengkaji respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko
utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau
haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat
badan pasien setiap hari.
b) Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine dan
timbang berat badan tiap hari
R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang
perfusi renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta
status cairan. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan
otot massif
c) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.
R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah
cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin
karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama
(tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.
d) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan,
misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat,
berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya
perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.
e) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan
berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan
defekasi.
R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.

13
 f) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada
kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.
R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi
organ-organ vital adekuat.
g) Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada
saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode
istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya.
R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan
dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
h) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum
R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan
penggantian cairan.
i) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan
mengawasi keefektifan terapi.

b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal

berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x. jam diharapkan
perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan
Kriteria hasil :
- Kesadaran pasien composmentis
- Tanda vital stabil: Suhu : 36,5-37,5 C, nadi : 60-100 x/menit,
pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit normal
- Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)

2) Intervensi Keperawatan :
a) Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala
R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi
serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.
b) Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG
kontinu ada

14
 R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat
hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau
pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan
untuk mengontrol perdarahan.
c) Amati tanda-tanda vital
R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang
segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin
sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien
setiap hari.
d) Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler
lambat, dan nadi perifer lemah.
R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan
volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping
pemberian vasopresin.
e) Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau
nyeri menyebar ke bahu.
R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah
perdarahan akut karena efek bufer darah.
f) Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak.
Ubah posisi dengan sering.
R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko
kerusakan kulit.
g) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan
akut.
h) Berikan cairan IV sesuai indikasi.
R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.

c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa

panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot
dinding perut).
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3
hari diharapkan nyeri terkontrol dengan Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol
- Klien tampak rileks

15
 - Tanda vital stabil : suhu : 36,5-37,5 C, nadi : 60-100 x/menit,
pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg

2) Intervensi keperawatan:
a) Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).
R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu
mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b) Amati tanda-tanda vital
R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung,
tekanan darah dan frekuensi nafas.
c) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.
d) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.
R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah
distensi dan haluaran gastrin.
e) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan
ketidaknyamanan.
R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-
macam antara individu.
f) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas
dalam.
R/ : Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/
ketidaknyamanan.
g) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi.
R/ : Mengobati nyeri yang muncul.

d. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat
perdarahan pada saluran pencernaan
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x .. jam
diharapkan status nutrisi seimbang dengan. Kriteria hasil :
- Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan.
- Berat badan ideal
- Tonus otot baik
- Nyeri abdomen tidak ada

16
 - Nafsu makan baik
- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 4.80
g/dL)

2) Intervensi Keperawatan:
a) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari.
R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan
makanan telah terpenuhi.
b) Kaji adanya distensi abdomen,volume residu lambung yang besar
atau diare.
R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur
atau tipe pemberian nutrisi.
c) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan
pasien dan makanan yang dibuat di rumah. Berikan suplemen
nutrisi sesuai dengan ketentuan medik.
R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan
kebutuhan metabolisme.
d) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan
medic
R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan
mineral yang adekuat perlu untuk fungsi selular
e) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol
penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per
oral
R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan
nutrisi

e. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan

informasi tentang penyakitnya.
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x.. jam diharapkan
pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan
Kriteria hasil :
- Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian,
penyebab, tanda dan gejala, dan pengobatan/ perawatan)
- Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas

17
 2) Intervensi Keperawatan:
a) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang
penyakit yang diderita.
R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah
informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan
informasi tambahan sesuai kebutuhan.
b) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.
R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan
kerja sama dengan klien.
c) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara
pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan
penyakit.
R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat
pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan control
masalah kesehatan.
d) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif
dalam pendidikan kesehatan.
R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih
memahami tentang penyakitnya.
e) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.
R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi
pendidikan kesehatan.

f. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman

kematian.
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x .. jam
diharapkan ansietas berkurang dengan Kriteria hasil :
- Klien melaporkan rasa ansietas berkurang
- Klien tampak rileks

2) Intervensi Keperawatan :
a) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit
kepala dan sensasi kesemutan.
R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien
tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok.

18
b) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan
perilaku melawan.
R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien.
c) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan
kesempatan untuk memperjelas konsep.
d) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.
R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
e) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap
tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata
dengan tepat.
R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.

Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman

Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah rd ed.). Jakarta: EGC.

Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli

2010 dari http://kumpulan asuhankeperawatan.
blogspot.com/2010/01/asuhankeperawatan-hematomesis-melena.html.

Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.

Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi
(2ndEd.). Jakarta: EGC.

NANDA Internasional (2012). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2012-

2014. Budi Santosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.

Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan

Praktis (105-110). Jakarta: Binarupa Aksara.

Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dar
http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-
free.html.

Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC

Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.

Edisi 6. Jakarta : EGC

20