BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria: 3.1.1.
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola
dengan baik maka perlu ditetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu
(wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukan koordinasi,
monitoring, dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan
sistematis.
Penanggung jawab manajemen
mutu tersebut bertanggung jawab
dalam menyusun pedoman (manual)
mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomen

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman implementasi analisis dasi
untuk perlu disusun yang perlu dan bukti lain yang perlu
memenuhi sebagai regulasi disiapkan disiapkan
standar internal
akreditasi
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK penanggung
Penanggung jawab manajemen jawab
mutu. manajemen
mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian
dan tanggung jawab Penanggung tugas,wewenan
jawab manajemen mutu. g dan tanggung
jawab
penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya Pedoman . Bukti pelaksanaan
dan Kinerja disusun bersama oleh penyusunan peningkatan lokakarya untuk
Penanggung jawab manajemen mutu pedoman mutu dan penyusunan kebijakan
dengan Kepala Puskesmas dan peningkatan kinerja mutu, pedoman mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. mutu dan puskesmas tata nilai, dan
kinerja penggalangan komitmen
bersama
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya SK Kepala Sda
disusun bersama dan dituangkan penyusunan Puskesmas
dalam pedoman (manual) kebijakan mutu tentang
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan tata nilai Kebijakan mutu.
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Lokakarya . Sda &

jawab Upaya Puskesmas, dan penggalangan Bukti yang menunjukkan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen adanya Komitmen
berkomitmen untuk meningkatkan bersama seluruh jajaran
mutu dan kinerja secara konsisten puskesmas untuk
dan berkesinambungan. meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan
tertulis, foto).

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan
kinerja direncanakan dan dimonitor
serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan
tinjauan manajemen untuk
membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yan Rekam analisis asi
untuk memenuhi perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan sebagai regulasi bukti lain yang
standar akreditasi internal perlu disiapkan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan Lokakarya Rencana Bukti
mutu dan kinerja Puskesmas. penyusunan tahunan pelaksanaan
program mutu perbaikan mutu lokakarya
puskesmas dan dan kinerja penyusunan
keselamatan puskesmas. rencana
pasien (kaitkan (program) mutu
dengan bab VI puskesmas dan
dan IX) keselamatan
pasien
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan . . Bukti-bukti
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai kegiatan pelaksanaan
dengan rencana kegiatan yang perbaikan mutu perbaikan mutu
tersusun dan dilakukan pertemuan dan kinerja sesuai dan kinerja,
tinjauan manajemen yang membahas dengan rencana notulen tinjauan
kinerja pelayanan dan upaya yang disusun, manajemen
perbaikan yang perlu dilaksanakan. terlaksananya
upaya perbaikan
mutu di tiap unit
pelayanan
(Manajemen,
UKM dan UKP)
melalui proses
PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan . SOP Bukti pelaksanaan
membahas umpan balik pelanggan, pertemuan pertemuan pertemuan
keluhan pelanggan, hasil audit tinjauan tinjauan tinjauan
internal, hasil penilaian kinerja, manajemen manajemen. manajemen
perubahan proses penyelenggaraan Hasil-hasil
Upaya Puskesmas dan kegiatan pertemuan dan
pelayanan Puskesmas, maupun rekomendasi.
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Pelaksanaan Rencana tindak bukti dan hasil
tinjauan manajemen ditindaklanjuti tindak lanjut lanjut terhadap pelaksanaan
dan dievaluasi. terhadap temuan tinjauan tindak lanjut
rekomendasi hasil manajemen, terhadap
temuan tinjauan rekomendasi hasil
manajemen. peremuan
tinjauan
manajemen
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas memerlukan peran serta
aktif baik pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan
pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud serta memberikan kepuasan
pada pengguna Puskesmas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda
dilakukan untuk analisis si
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi
perlu disusun yang perlu implementasi
persyaratan standar
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
akreditasi
internal yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sosialisasi kebijakan Kebijakan mutu Bukti
jawab Upaya Puskesmas dan dan program mutu, yang sosialisasi
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan peran masing- didalamnya kebijakan,
dan kewajiban mereka untuk masing karyawan memuat program
meningkatkan mutu dan kinerja sehingga terjadi kewajiban mutu, dan
Puskesmas. Pemahaman peran setiap karyawan peran
masing-masing memahami dan karyawan
dalam peningkatan berperan aktif dalam
mutu dalam upaya peningkatan
perbaikan mutu mutu
dan puskesmas
keselamatan dan
pasien keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan Keterlibatan Identifikasi 0
berperan aktif dalam peningkatan puskesmas, pihak terkait pihak-pihak 5
mutu dan kinerja Puskesmas. Penanggung jawab dalam terkait dan 10
Program/ Upaya peningkatan peran masing-
Puskesmas, mutu dan masing.
pelaksana. kinerja
Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Lokakarya dengan Bukti-bukti
pihak-pihak terkait untuk lintas sektor dan penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja pengguna pelayanan ide baik
Puskesmas ditindaklanjuti. puskesmas, kader, melalui
tokoh masyarakat lokakarya
untuk menjaring ide- lintas sektor
ide ataupun dan
masukan untuk masyarakat,
peningkatan mutu loka karya
dan kinerja lintas
puskesmas baik program,
kinerja manajerial, pertemuan
ukm dan ukp, dan ertuemuan di
tindak lanjut tiap unit
terhadap ide-ide pelayanan,
peningkatan yang dan tindak
disampaikan. lanjutnya
Pertemuan-
pertemuan di tiap
unit pelayanan untuk
menjaring ide-ide
perbaikan dan tindak
lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja
perlu dievaluasi apakah mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator
yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Program/ Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang
ditemukan dalam audit internal tetapi
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Pimpinan dan karyawan Puskesmas,
maka permasalahan tersebut dapat
dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk ditindak
lanjuti.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomedas
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen Rekam analisis i
memenuhi perlu disusun lainyang perlu implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
akreditasi internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis Pengumpulan data Bukti
dan digunakan untuk meningkatkan indikator pelaksanaan
kinerja Puskesmas. mutu/kinerja baik pengumpulan
manajerial, ukm dan data kinerja,
ukp analisis, dan
Analisis data kinerja tindak lanjut
dan tindak lanjut
terhadap hasil
analisis data kinerja
2. Dilakukan audit internal secara Dibentuknya tim Rencana/program Bukti
periodik terhadap upaya perbaikan audit internal kerja tim audit pelaksanaan
mutu dan kinerja dalam upaya Pelaksanaan audit internal yang audit internal
mencapai sasaran-sasaran/indikator- internal disusun selama
indikator mutu dan kinerja yang Pelatihan tim audit setahun dan
ditetapkan. internal. periodik.
SOP audit internal

3. Ada laporan dan umpan balik hasil . Laporan hasil

audit internal kepada Pimpinan audit internal
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tindak lanjut . Bukti

temuan dan rekomendasi dari hasil terhadap temuan pelaksanaan
audit internal. dan rekomendasi rekomendasi
hasil audit internal terhadap hasil
oleh masing-masing temuan dan
unit pelayanan, rekomendasi
penanggung jawab audit internal.
mutu, dan kepala Laporan tindak
puskesmas lanjut temuan
 audit internal

5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika SOP rujukan jika . Bukti rujukan
menyelesaikan masalah dari hasil terjadi masalah yang tidak dapat ke Dinas
rekomendasi jika tidak dapat tidak dapat menyelesaikan Kesehatan
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. diselesaikan sendiri masalah hasil Kabupaten/Ko
oleh puskesmas rekomendasi ta jika maslah
dalam bentuk audit internal tidak dapat
melakukan rujukan diselesaikan
ke Dinas Kesehatan sendiri oleh
Kabupaten/Kita. puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan
mutu dan kinerja yang berfokus pada
pengguna, maka pengguna dan
masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas. Kegiatan
pemberdayaan pengguna dan
masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
tetapi juga terhadap upaya perbaikan
mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide
yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam
pertemuan-pertemuan yang
dilakukan oleh Puskesmas dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja.
 Pemberdayaan pengguna dapat
dilakukan melalui survei masyarakat
desa, musyawarah masyarakat desa
atau mekanisme yang lain dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Bentuk-bentuk
pemberdayaan/peran masyarakat,
antara lain adalah: peran serta dalam
memberikan pelayanan, melakukan
advokasi, dan melakukan
pengawasan, melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat yang ada.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumenlain Rekam analisis si
memenuhi perlu disusun yang peru implementasi
persyaratan standar sebagai disiapkan di dan bukti lain
akreditasi regulasi Puskesmas yang perlu
internal disiapkan
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk Kebijakan dan Bukti
mendapatkan asupan dari pengguna mendapat masukan SOP pelaksanaan
tentang kinerja Puskesmas. dari pengguna dan pelaksanaan lokakarya untuk
lintas sektor tentang lokakarya, SOP memperolah
mutu/kinerja untuk masukan
puskesmas, dan mendapatkan pengguna dan
mekanisme lain asupan lintas sektor
untuk memperoleh pengguna tentang kinerja
asupan, misalnya tentang Puskesmas
melalui kotak saran, kinerja
sms, call center, dsb Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan Pelaksanaan survei . Bukti
melalui forum-forum pemberdayaan maupun forum- pelaksanaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa forum survei atau
kebutuhan dan harapan pengguna pemberdayaan kegiatan forum-
terpenuhi. masyarakat forum
pemberdayaan
masyarakat

3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak . Bukti

forum-forum pemberdayaan lanjut terhadap pelaksanaan
masyarakat dianalisis dan asupan analisis dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut
terhadap
asupan dari
lintas sektor,
masyarakat, dan
pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu
dan kinerja perlu disusun sebagai
tolok ukur upaya perbaikan mutu dan
kinerja.
Dalam penilaian kinerja
Puskesmas, jika terjadi hasil yang
tidak sesuai harus ditindaklanjuti
dengan koreksi, dan tindakan korektif.
 Koreksi merupakan upaya perbaikan
atau pembetulan terhadap adanya
suatu kejadian atau hasil yang tidak
sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk
menentukan akar penyebab masalah,
untuk kemudian dilakukan tindakan
korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab
kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan
mengantisipasi kemungkinan
terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun
prosedur tindakan korektif dan
prosedur tindakan preventif dalam
upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman analisis si
memenuhi perlu disusun yang peru implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
akreditasi internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu dan Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Bukti
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu/kinerja Puskesmas Dinas pelaksanaan
periodik untuk menilai peningkatan puskesmas tentang Kesehatan pengumpulan
kinerja pelayanan. penetapan Kabupaten/Ko data indikator
indikator mutu ta tentang mutu/kinerja
dan kinerja indikator mutu puskesmas
Puskesmas, dan kinerja baik
puskesmas, SK manajerial,
Kepala Dinas ukm, dan ukp
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan Bukti
tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja kinerja.berdasarkan upaya
penyelenggaraan pelayanan hasil analisis capaian perbaikan
kinerja maupun mutu/kinerja
masukan masyarakat,
lintas sektor, maupun
pengguna
3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif.
4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut terhadap Bukti

kegiatan yang tidak sesuai masalah dalam bentuk pelaksanaan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, koreksi, dan tindakan tindak lanjut
tindakan korektif, dan tindakan korektif terhadap terhadap hasil
preventif. masalah yang terjadi. yang tidak
Adanya upaya sesuai.
antisipatif untuk Bukti
menganalisis dilaksanakann
kemungkinan ya upaya
terjadinya masalah preventif
potensial yang untuk
ditindak lanjuti mencegah
dengan tindakan timbulnya
preventif masalah yang
diantisipasi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji
banding pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar
dari pengelolaan dan pelaksanaan di
Puskesmas yang lain, dan akan
memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
melalui pertemuan kajibanding
kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa
puskesmas untuk bersama-sama
melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun
untuk membandingkan kinerja
dengan puskesmas lain dapat berupa
instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja
atau perbandingan proses
pelaksanaan kegiatan (best practices).
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis si
memenuhi perlu disusun yang perlu implementas
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di i dan bukti
akreditasi internal Puskesmas lain yang
perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penyusunan rencana Kebijakan,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kaji banding. rencana dan SOP
menyusun rencana kaji banding. kajibanding
(kerangka acuan
kaji banding).
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penyusunan Instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Puskesmas instrumen kaji banding banding.
dan pelaksana menyusun instrumen kinerja
kaji banding.

3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan kegiatan . Bukti

sesuai dengan rencana kaji banding. kaji banding kinerja pelaksanaan
kajibanding
kinerja

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisis hasil kaji . Bukti analisis
mengidentifikasi peluang perbaikan. banding hasil kaji
banding.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Penyusunan rencana Rencana tindak
banding. tindak lanjut kaji lanjut kaji
banding banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak

kaji banding dalam bentuk perbaikan lanjut kaji banding. lanjut kaji
baik dalam pelayanan maupun dalam banding
pelaksanaan program dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi . Hasil evaluasi

pelaksanaan kaji banding, tindak terhadap pelaksanaan dan tindak
lanjut dan manfaatnya. kegiatan kaji banding. lanjut
terhadap
pelaksanaan
kegiatan kaji
banding