Menyatakan bahwa,
Dokumen : Nota
Tanggal : 2 Mei 2017
Dengan rincian : Kertas Sertifikat
Jumlah : Rp. 67.000,-
Dokumen tersebut di atas tidak dapat ditemukan, dan bahwa surat pernyataan ini berlaku sebagai
dokumen asli pengganti dokumen tersebut di atas.
Bilamana dokumen asli yang tersebut di atas ditemukan di kemudian hari maka dianggap tidak
berlaku lagi.