BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Hesti Kartikasari

Nama Wahana : RSUD Dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Topik : Penyakit Dalam Hematemesis Melena
Tanggal (kasus) : 3 Januari 2017
Nama Pasien : Tn. K No. RM : 027840
Tanggal Presentasi : 12 Mei 2017 Pendamping : dr. Mulyadi
Tempat Presentasi : RSUD Dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : laki-laki , 55 tahun dating dengan pusing berputar
Tujuan : Menentukan alur penangan yang tepat untuk kasus ini

Bahan bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit

Pustaka
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data pasien Nama : Tn. K No CM : 027840
Bangsal : IGD Terdaftar sejak : 3 Januari
2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Keluhan Utama : BAB hitam dan muntah hitam.

BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Mual +, muntah hitam +, pusing +, lemas +, nyeri
uluhati +.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan rutin terhadap suatu penyakit tertentu
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, alergi (-), asma(-)

4. Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien sehari-hari tidak bekerja
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan sosial ekonomi kurang.
7. Lain lain
Pasien sering mengkonsumsi minuman / jamu kebugaran
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : baik, compos mentis
Vital sign
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit
S : 36,5C aksilla
Kepala
Mata : CA (+/+), SI (-/-)
Hidung : Discharge (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Bibir Kering (-), pursed lips breathing (+)
Leher : Limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi interkosta (-), barrel chest(-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), RBK (-/-)
C/ S1-2 murni, ST (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
 Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), Lien tidak teraba, hepar tidak
teraba
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat (+). Oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan HasilPemeriksaan

Haemoglobin 8,9
Leukosit 12,400
Eritrosit 3,45
Trombosit 243,000
Hematokrit 28%
GDS 266
Ureum 88
Creatinin 1,1
Golongan darah : O (+)

EKG : kesan normo sinus

DIAGNOSA SEMENTARA
Hematemesis dan Melena

PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Menegakan diagnosis
3. Melaksanakan manajemen terapi

PENATALAKSANAAN
- Pemeriksaan laboratorium : cek DR, GDS
- Pemeriksaan EKG
 - Monitor KU, VS

Terapi yang diberikan :

IVFD NaCl 20tpm
Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
Inj. Asam Traneksamat 500mg / 12jam
PO =
- Ulsafat syr. (3x1).ac
- Paracetamol (3x1)

Pasang NGT, apabila masih keluar darah pasien puasa

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad sanactionam : dubia ad malam
- Quo ad functionam : dubia

Daftar Pustaka :
1. Adi P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit
dalam Jilid I, Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006:289-97
2. Kahan S and Smith EG. Sign and symptoms. In: Gastrointestinal hematemesis. 2004.

Laine L. Gastrointestinal bleding. In: Harrisons Principle of Internal Medicine 16th Ed,
Volume II, Part VIII. Newyork: Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2004, Chapter 226:235-
38
Hasil pembelajaran :
1. Alur Penatalaksanaan Hematemesis dan Melena
RINGKASAN HASIL PEMBELAJARAN

HEMATEMESIS DAN MELENA

1. ASSESSMENT

BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Mual +, muntah hitam +, pusing +, lemas +, nyeri
uluhati +. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
mengkonsumsi jamu jamu an kebugaran diakui serinng. Untuk riwayat pengobatan lain
disangkal.

2. PLANNING

a. Saran pemeriksaan

Pro pemeriksaan darah lengkap , GDS, ureum, creatinin

Pro EKG

b. Tatalaksana di UGD

IVFD NaCl 20tpm

Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
Inj. Asam Traneksamat 500mg / 12jam
PO =
- Ulsafat syr. (3x1).ac
- Paracetamol (3x1)

Pasang NGT, apabila masih keluar darah pasien puasa

ALUR PENANGANAN SECARA UMUM

HEMATEMESIS MELENA
Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman menyerupai endapan bubuk
air kopi. Melena adalah buang air besar dengan kotoran seperti ter atau aspal, lengket
bercampur dengan darah. Keduanya ini sebagai akibat perdarahan saluran cerna bagian atas.
Lokasi hematemesis dimulai dari faring sampai intestine di tempat pelekatan ligamentum treitz.
1. Kelainan Esofagus
a. Varises esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak
pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul
spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku
karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping
mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan
itupun tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang
hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah hebat yang pada akhirnya baru
timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya
disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita
mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.
d. Esofagitis korosiva
Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah darah
setelah minum air keras. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat
dan asam HCI, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping
muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada dan
epigastrum.

e. Esofagitis dan tukak esofagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau kronis
dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di
esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung
dan duodenum.

2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang
menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu
ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID +
steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum
hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan
makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin
hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu
masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.
c. Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya
datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu
hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh
karena melena.

GASTRITIS
Gastritis adalah peradangan pada lapisan lambung. Lapisan lambung menahan iritasi dan
biasanya tahan terhadap asam yang kuat. Tetapi lapisan lambung dapat mengalami iritasi dan
peradangan karena beberapa penyebab, diantaranya:
1. Gastritis bakterialis
Biasanya merupakan akibat dari infeksi oleh Helicobacter pylori (bakteri yang tumbuh di
dalam sel penghasil lendir di lapisan lambung). Tidak ada bakteri lainnya yang dalam keadaan
normal tumbuh di dalam lambung yang bersifat asam, tetapi jika lambung tidak menghasilkan
asam, berbagai bakteri bisa tumbuh di lambung. Bakteri ini bisa menyebabkan gastritis
menetap atau gastritis sementara.
2. Gastritis karena stres akut
Merupakan jenis gastritis yang paling berat, yang disebabkan oleh penyakit berat atau
trauma (cedera) yang terjadi secara tiba-tiba. Cederanya sendiri mungkin tidak mengenai
lambung, seperti yang terjadi pada luka bakar yang luas atau cedera yang menyebabkan
perdarahan hebat.
3. Gastritis erosif kronis
Bisa merupakan akibat dari:
- bahan iritan seperti obat-obatan, terutama aspirin dan obat anti peradangan non-steroid
lainnya
- penyakit Crohn
- infeksi virus dan bakteri.
Gastritis ini terjadi secara perlahan pada orang-orang yang sehat, bisa disertai dengan
perdarahan atau pembentukan ulkus (borok, luka terbuka). Paling sering terjadi pada alkoholik.
4. Gastritis karena virus atau jamur
Bisa terjadi pada penderita penyakit menahun atau penderita yang mengalami gangguan
sistem kekebalan.
5. Gastritis eosinofilik bisa terjadi sebagai akibat dari reaksi alergi terhadap infestasi cacing
gelang. Eosinofil (sel darah putih) terkumpul di dinding lambung.
6. Gastritis atrofik
Terjadi jika antibodi menyerang lapisan lambung, sehingga lapisan lambung menjadi sangat
tipis dan kehilangan sebagian atau seluruh selnya yang menghasilkan asam dan enzim.
Keadaan ini biasanya terjadi pada usia lanjut. Gastritis ini juga cenderung terjadi pada orang-
orang yang sebagian lambungnya telah diangkat (menjalani pembedahan gastrektomi parsial).
Gastritis atrofik bisa menyebabkan anemia pernisiosa karena mempengaruhi penyerapan
vitamin B12 dari makanan.

Diagnosis Hematemesis Melena dan Gastritis erosif

Anamnesis
- BAB kehitaman
- Muntah kehitaman
- Nyeri/perih uluhati
- Mual
- Lemas
- Pucat
- Sering mengkonsumsi jamu/nsaid/steroid/alcohol dlm jangka waktu lama

Pemeriksaan fisik

- Konjungtiva anemis

- Bising/murmur di keempat katup

- Nyeri tekan epigastrium

- Akral dingin dan pucat

 - Bila dugaan penyebab perdarahan SCBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu dicari
tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali, ikterus,
asites, edema tungkai dan sakral, spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti,
venektasi dinding perut.

- Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri.

Pemeriksaan penunjang diagnosis

- Pemeriksaan laboratorik

Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah

eritrosit, lekosit, trombosit, MCV, MCH, MCHC

Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GT
kolinesterase, protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBs.

- Pemeriksaan radiologik

pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan

lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan
dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus,
atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doudenum.

- Pemeriksaan endoskopik

Pemeriksaan endoskopik sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber

perdarahan SCBA. Endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu
perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Pada endoskopik darurat dapat
ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung
melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah, sedangkan ahli-ahli lain
melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan
foto slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi
untuk pemeriksaan sitologi.
 - Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

- Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila

diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung
memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi
portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan
sesudah perdarahan akut berhenti. Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat
endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop,
maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Pemeriksaan
scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian
kedokteran nuklir. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi
portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan.

Pengaruh Obat Anti inflamasi Nonsteroid terhadap Lambung

Umunya OAINs bekerja dengan menghambat enzim cyclooxigenase 1 dan cyclooxigenase
2. Enzim Cyclooxygenase berfungsi sebagai pemecah asam arakhidonat menjadi prostaglandin
dan tromboksan. Prostaglandin adalah molekul perantara peradangan. Selain itu prostaglandin
adalah molekul protektif untuk mukosa lambung. Pengaruh prostaglandin terhadap lambung
adalah menurunkan sekresi asam lambung dan meningkatkan sekresi mukus pada mukosa
lambung. Jika terjadi hambatan dalam produksi prostaglandin, maka memperbesar terjadinya
kerusakan pada mukosa lambung. Karena mukus yang berkurang dan asam lambung yang
banyak diproduksi. Dan hal ini terjadi pada pasien yang menggunakan obat-obatan anti
inflamasi non steroid.
PENANGANAN PERDARAHAN SCBA

Tindakan umum

1. Resusitasi

2. Lavas lambung

3. Hemostatika

4. Antasida dan simetidin

Tindakan khusus

Medik intensif

1. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik

2. Sterilisasi dan lavement usus

3. Beta bloker

4. Infus vasopresin

5. Balon tamponade

6. Sklerosis varises endoskopik

7. Koagulasi laser endoskopik

8. Embolisasi varises transhepatik

Tindakan bedah

1. Tindakan bedah darurat

2. Tindakan bedah elektif

Tindakan Umum

RESUSITASI
Infus/Transfusi darah

Penderita dengan perdarahan 500-1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau
Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus
Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang
dari 8g%, perlu segera ditransfusi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari
volume normal, sebaiknya dalam bentuk darah segar. Pada hipovolemik berat/syok,
kadangkala diperlukan transfusi sampai 40-50% dari volume normal. Kecepatan transfusi
berkisar pada 80-100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung,
sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak berhenti
perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau
fibrinolisis primer. Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander
maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat
mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium
glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat.

LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES

Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung
dan lavas air es, mula-mula setiap 30 menit-1 jam. Bila air kurasan lambung tetap merah,
penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih, maka
disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya.
Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan
medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum,
gastritis hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua
calcis 50-100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada diet makanan lunak/bubur saring
dalam porsi kecil setiap 1-2 jam.

HEMOSTATIKA

Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10-40 mg sehari parenteral, karena
bermanfaat untuk memperbaiki defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam traneksamat
dan karbazokrom dapat pula diberikan.

ANTASIDA DAN SIMETIDIN

Pemberian antasida secara intensif 10-15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4-6 jam
i.v. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan, terutama
pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. Bila perdarahan berhenti,
antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3-4 jam 10 cc, demikian juga simetidin dapat
diberi per oral 200 mg tiap 4-6 jam. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan :

- sucralfate sebanyak 1-2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik, kemudian per oral.
- pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12 jam.
- somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan dosis 250 ug/jam.

Tindakan khusus

MEDIK INTENSIF

Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik

Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul
Noradrenalin atau Aramine 2-4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk trombin
(Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang
menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di
lambung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah
perdarahannya berhenti dan apakah

terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop.

Sterilisasi usus dan lavement usus

Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan
tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara
lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Hal
ini dapat dilakukan dengan jalan :

- Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram
atau Kanamycin 4 x 1 gram/hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus
berkurang.
- Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc
yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik.
Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12-24 jam. Untuk pencegahan
ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000-1500 cc per hari. Bila penderita
telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan pemberian infus
Comafusin Hepar 1000-1500 cc per hari.

Beta Bloker

Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol, oksprenolol,
alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati, akibat
penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang.
Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung,
juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok.

Infus Vasopresin

Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem vaskuler sehingga terjadi
penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan
portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka
selain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Vasopresin
terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap
berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit
dilarutkan dalam 100-200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10-20 menit intravena. Efek
samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, infark
miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita-penderita jantung koroner dan usia
lanjut, karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. Selain itu juga ada
penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa mual, diare. Beberapa ahli lain
menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per
menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit
per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih
sedikit efek samping yang ditemukan. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SCBA
berkisar antara 35-100%, perdarahan ulang timbul pada 21-100% dan mortalitas berkisar pada
21-80%.

Balon tamponade
Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube
diperlukan pada penderita-penderita varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung
setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan pemasangan balon ini
merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, yang tidak dapat
diberikan infus vasopresin. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon
di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan
perdarahan di esofagus dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon, masing-masing untuk lambung
dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal
esofagus dan kardia.

Sklerosis varises endoskopik

Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan
bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin, polidokanol, sodium morrhuate melalui esofagoskop
kaku atau serat optik. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum, dan
sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus, maka metoda ini telah ditinggalkan. Sekarang
lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2
saluran, sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama, penghisapan
perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Teknik penyuntikan
dapat paravasal atau intravasal. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti,
tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang
mengalami perdarahan akut, bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil. Di sini
perdarahan dapat dihentikan pada 80-100%, perdarahan ulang terjadi pada 10-40% sedangkan
mortalitas selama dirawat mencapai 30%. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube
atau infus vasopresin, terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Varises yang luas
umumnya membutuhkan 2-3 x terapi dengan jangka waktu 7-10 hari. Mortalitas penderita yang
diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4-14%. Komplikasi metoda ini yang pernah
dilaporkan adalah nyeri retrosternal, ulserasi, nekrosis, striktur dan stenosis dari esofagus,
effusi pleura, mediastinitis.

Koagulasi laser endoskopik

Bila pemberian vasopresin, pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam
menghentikan perdarahan varises esofagus, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan
Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai
91,3% (116 dari 127 penderita). Hanya alat ini sangat mahal. Demikian juga perdarahan SCBA
lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi
laser endoskopik.

Embolisasi varises transhepatik

Caranya, dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai
vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena
porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Pada
transhepatik portal-venografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises
esofagus. Selanjutnya sebanyak 30-50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti
dengan suntikan trombin, ditambah gel foam atau otolein. Perdarahan varises esofagus
umumnya segera berhenti. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan, karena
tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau
adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas
tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul
varises esofagus yang baru.

TINDAKAN BEDAH

Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih
berlangsung, maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik atau
transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. Perdarahan dari ulkus peptikum
ventrikuli atau duodeni serta keganasan SCBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga
memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan
umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat dilakukan
tindakan bedah elektif setelah 6 minggu.
 SOAP

Subjektif

BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Mual +, muntah hitam +, pusing +, lemas +, nyeri
uluhati +. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
mengkonsumsi jamu jamu an kebugaran diakui serinng. Untuk riwayat pengobatan lain
disangkal.

Objektif
Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
a. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : baik, compos mentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang,
Tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 92 kali/menit, teratur, kuat, penuh
- Laju nafas : 24 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton
- Suhu aksila : 36,5oC
Kepala
Kalvaria : intak, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera anikterik
Hidung : deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : kering
Leher : simetris, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5 + 2 mmHg

Thoraks :
Paru/
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung/
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicular sinistra
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen/
 Inspeksi : datar, tidak tampak massa
Auskultasi : bising usus (+), 4 kali permenit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(+)
Perkusi : timpani (+)
Extremitas
Akral hangat +/+ , edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan HasilPemeriksaan

Haemoglobin 8,9
Leukosit 12,400
Eritrosit 3,45
Trombosit 243.000
Hematokrit 28%
GDS 266
Ureum 88

Creatinin 1,1

EKG : kesan normo sinus

Assesment

Pasien laki-laki 55 tahun tahun dengan Hematemesis dan Melena

Dasar diagnosis:

Anamnesis:

- BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Mual +, muntah hitam +, pusing +, lemas +, nyeri
uluhati +. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
mengkonsumsi jamu jamu an kebugaran diakui serinng. Untuk riwayat pengobatan
lain disangkal.
Plan

c. Saran pemeriksaan

Pro pemeriksaan darah lengkap, GDS, ureum, creatinin

Pro EKG

d. Tatalaksana di UGD

IVFD NaCl 20tpm

Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
Inj. Asam Traneksamat 500mg / 12jam
PO =
- Ulsafat syr. (3x1).ac
- Paracetamol (3x1)

Pasang NGT, apabila masih keluar darah pasien puasa

 Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari , tanggal 12 Mei 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama : dr. Hesti Kartikasari
Judul/ topik : Hematemesis dan Melena
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Mulyadi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr.Soeratno Gemolong, Sragen

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

dr. Mulyadi