Disusun Oleh :

dr. Nuri Febtitasari N

Pendamping :
Dr. Lisyati Khoiriyah
ANAMNESA
Identitas Pasien
Nama : An.Dy
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun
Tanggal MRS : 29 April 2017
No. RM : 052XXX
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Batuk-batuk

Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien datang ke IGD
dengan keluhan anak batuk-
batuk sejak kamis pagi, batuk
ngiklik berdahak tetapi tidak
bisa dikeluarkan, anak demam
mulai kamis pagi.
 Riwayat penyakit serupa :disangkal
Riwayat Asma :disangkal
Riwayat demam : ada
Riwayat Penyakit Riwayat kejang : ada
Riwyat alergi :disangkal
Dahulu

Riwayat Asma :disangkal

Riwayat demam : ada
Riwayat kejang : ada
Riwayat Penyakit Riwyat alergi :disangkal
Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Baik

Kesadaran
Compos Mentis

Vital Sign
BB : 15kg
N : 110 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 32x/menit
S : 36,3
 Kepala
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam
Mata
Palpebra : Edema -/-
Status Lokalis Konjungtiva : Anemi -/-
Pupil: Bulat, isokor
Reflek cahaya: +/+
Mulut : dbn
Leher
Limfonodi tidak teraba
 Pemeriksaan Thorax
Jantung : Paru:
Inspeksi : ictus cordis tidak Inspeksi : simetris kanan kiri,
tampak ketinggalan gerak (-)
Palpasi : ictus cordis kuat angkat Palpasi : fremitus normal,
Perkusi : batas jantung dbn Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi jantung Auskultasi : SDV(+/+), Rhonki
I-II murni, reguler, bising jantung (+/+), Wheezing (+/+)
(-)
 Inspeksi : kesan simetris
Auskultasi : Peristaltik (+) bising usus (+)
Pemeriksaan Perkusi : Timpani
abdomen Palpasi
Hati
: Supel, Nyeri tekan (-)
: Tak teraba membesar
Limpa : Tak Teraba membesar

Superior :
Akral : Hangat
Sianosis : Tidak sianosis
Pemeriksaan Edema : (-)
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
ekstremitas Inferior
Akral
:
: Hangat
Sianosis : Tidak sianosis
Edema : (-)
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Kesimpulan Px Fisik
Dari pemeriksaan fisik
didapatkan
Ekstremitas : Superior dan
Inferior sebelah kiri lebih
lemah dari sebelah kanan
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Darah
Lengkap
Haemoglobin : 11,9gr/dL
Leukosit : 12.5 ribu/mm3
Eritrosit : 4,62 juta/mm3
Trombosit : 467 ribu/mm3
Hemtokrit : 34,9 vol %
 DIAGNOSA SEMENTARA
Bronchopneumoni

Penatalaksanaan Prognosis

Konsul dr. Aris Sp.A:

Nebu 1x lagi dengan Quo ad vitam :
D1/4 NS 10 tpm makro
pengenceran 3cc Nacl dubia et bonam
Nebu: Ventolin 1/2 setelah itu diprogram /6
jam Quo ad sanactionam :
Pulmicort
O2 3lpm dubia et bonam
Diencerkan 5cc Nacl
D1/4 NS 15 tpm makro Quo ad functionam :
Paracetamol 3x1 1/4 cth
Cefotaxim 1/3 amp/8 j dubia et bonam
Dexametason 1,5 mg/8j
Ataroc mini 2x1/2 tab
Kodein 1/5 tab
Cetirizin 1/5 tab
Puyer 3x1
Paracetamol 3x1 cth
Follow Up
Tanggal S O A P
29 April N: 90 obs febris H3 ec Konsul dr. Aris sp.A
2017 Rr: 34 susp Tx lanjut
S: 36,3 bronchopneumo Nebu dilakukan 1 x lagi
21.30 ni dd DF, DHF, TF diencerkan dengan 3 cc
Nacl kemudian lapor
Konsul
22.00 Belum Membaik O2 3lpm
D1/4 NS 15 tpm makro
Cefotaxim 1/3 amp/8 j
Dexametason 1,5 mg/8j
Ataroc mini 2x1/2 tab
23.30 Menerima pasien dari Kodein 1/5 tab
bangsal dengan obs Cetirizin 1/5 tab
febris H3 ec susp Puyer 3x1
bronchopneumoni dd DF, Paracetamol 3x1 cth
DHF, TF
Tx Lanjut
Tanggal S O A P

30 April Batuk dan sesek N: 90 D5%+Amynophilin

2017 Rr: 34 amp 15 tpm
S: 36,3 Cefotaxim 1/3 amp/8 j
Inj dexametasone stop
Metil Prednisolone 10
mg/8 j
Cetirizin 1/5 tab
Salbutamol 1,5 mg
Dipuyer 3x1
O2 1 lpm bila nebu
Nebu /8 j
Tanggal S O A P
1 April Batuk N: 88 D5%+Amynophilin 15
2017 Rr: 26 tpm
S: 36,5 Tx lain lanjut
Tanggal S O A P
2 April N: 80 BLPL
2017 Pasien Rr: 25 Cefixime 100 mg 2x1
membaik S: 36 Ataroc mini 2x1
Dexametasone tab
Cetirizine 1/3 tab
Dipuyer 2x1
TERIMA KASIH