Sebuah Percobaan Acak Mengenai Minuman Berpemanis dan Berat Badan pada Remaja

ABSTRAK
Latar Belakang
Konsumsi minuman berpemanis dapat menyebabkan kenaikan berat badan yang berlebihan. Kita
melakukan penelitian untuk menilai efek kenaikan berat badan dengan intervensi berupa
pemberian minuman non-kalori untuk remaja dengan kelebihan berat badan dan obesitas.
Metode
Kami secara acak membagi 224 remaja dengan kategori “overweight” dan “obesitas” yang rutin
mengkonsumsi minuman berpemanis kedalam kelompok eksperimen dan kontrol. Kelompok
eksperimen menerima intervensi 1 tahun yang dirancang untuk mengurangi konsumsi minuman
berpemanis, dengan follow-up satu tahun tambahan tanpa intervensi. Kami berhipotesis bahwa
kelompok eksperimen akan mengalami peningkatan berat badan pada yang lebih lambat
dibandingkan kelompok kontrol.
Hasil
Tingkat retensi adalah 97% pada tahun 1 dan 93% pada tahun ke-2. Konsumsi minuman
berpemanis serupa pada awal penelitian dalam kelompok eksperimen dan control (1,7 porsi per
hari), menurun menjadi hampir 0 pada kelompok eksperimen pada tahun ke-1, dan tetap lebih
rendah pada kelompok eksperimen daripada kelompok kontrol pada tahun ke-2. Hasil utama,
perubahan indeks massa tubuh (BMI, berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi meter)
pada tahun ke-2, tidak berbeda secara signifikan antar kedua kelompok (perubahan kelompok
eksperimen dikurangi perubahan dalam kelompok kontrol, -0,3; P = 0,46). Pada tahun ke-1, ada
perbedaan yang signifikan antar kelompok untuk perubahan BMI (-0,57, P = 0,045) dan berat (-
1,9 kg, P = 0,04). Kami menemukan bukti modifikasi efek menurut kelompok etnis pada tahun ke-
1 (P = 0,04) dan tahun ke-2 (P = 0,01). Dalam analisis yang telah ditentukan sebelumnya menurut
kelompok etnis, diantara peserta ras Hispanik (27 dalam kelompok eksperimen dan 19 dalam
kelompok kontrol), Ada perbedaan antara kelompok yang signifikan dalam perubahan BMI pada
tahun ke-1 (-1,79, P = 0,007) dan 2 tahun (-2,35, P = 0,01), namun tidak termasuk peserta non-
Hispanik (P> 0,35 pada tahun 1 dan 2). Perubahan lemak tubuh sebagai persentase dari total berat
tidak berbeda secara signifikan antar kedua kelompok pada tahun ke-2 (-0,5%, P = 0,40). Tidak
ada efek samping yang terkait dengan partisipasi peserta dalam penelitian.
Kesimpulan
Di antara remaja yang mengalami overweight dan obesitas, didapatkan peningkatan BMI yang
lebih kecil dalam kelompok eksperimen daripada kelompok kontrol setelah intervensi 1 tahun yang
dirancang untuk mengurangi konsumsi minuman berpemanis, namun pada tahun kedua tidak
didapatkan hasil yang sama (hasil utama yang telah ditentukan sebelumnya).
PENDAHULUAN
Konsumsi minuman berpemanis dikalangan remaja1 meningkat seiring dengan bertambahnya
prevalensi obesitas pediatrik di Amerika Serikat, 2 memperlihatkan kemungkinan adanya
hubungan kausal. Saat ini, banyak siswa SMA yang terbiasa mengkonsumsi minuman berpemanis,
seperti minuman bersoda, minuman penambah energy, kopi dan teh yang sangat manis Minuman
berpemanis adalah sumber tambahan gula yang terkenal dalam beraneka ragam kelompok ras dan
etnis.4 Menurut data representative nasional, remaja yang mengalami overweight dan obesitas
mendapatkan tambahan kalori lebih dari 300 kkal perhari dari produk ini, sekitar 15% dari total
asupan energi harian mereka.
Studi pemberian makanan jangka pendek menunjukkan intake energy yang lebih besar dan
penambahan berat badan dengan konsumsi minuman berpemanis dibandingkan dengan minuman
yang mengandung pemanis buatan, 6 dan penelitian observasional prospektif menunjukkan adanya
hubungan positif dengan risiko terkait obesitas dan komplikasi.7 Namun, temuan dari beberapa
penelitian acak terkontrol yang dirancang untuk meneliti efek minuman berpemanis dengan berat
badan belum dapat dipastikan, 8-10 dan tindakan untuk mengurangi konsumsi minuman berpemanis
masih kontroversial.11,12
Kami sebelumnya melakukan penelitian pilot selama 6 bulan10 melibatkan remaja dengan berat
badan normal, overweight, dan obesitas yang mengkonsumsi minuman berpemanis secara rutin.
Setiap kelompok eksperimen menerima home delivery minuman non-kalori dan pada kelompok
kontrol tidak diberikan. Rata-rata indeks massa tubuh (BMI, berat dalam kilogram dibagi dengan
kuadrat tinggi badan dalam meter) menurun secara signifikan dalam kelompok eksperimen ,
dibandingkan dengan kelompok kontrol, hanya diantara yang dengan berat badan overwight dan
obes. Penelitian ini, merupakan follow-up dari pilot study sebelumnya, 10 dirancang untuk menguji
hipotesis bahwa remaja dengan overweight dan obesitas yang mendapat intervensi untuk
mengurangi konsumsi minuman berpemanis akan mengalami peningkatan berat badan yang lebih
lambat dari pada yang tidak menerima intervensi. Kami memeriksa kovariat yang telah ditentukan
sebagai efek pengubah potensial dan mediator. Selain itu, kami menganalisis ulang data dari
penelitian observasional13 yang melibatkan 548 siswa sekolah menengah untuk menguatkan
temuan dari penelitian saat ini.
Metode
Desain Penelitian
Kami secara acak membagi peserta kedalam kelompok eksperimen atau kelompok kontrol selama
2 tahun. Penelitian ini terdiri dari masa intervensi 1 tahun dan 1 tahun masa follow-up dengan
penilaian hasil pada akhir setiap periode. Tinjauan kelembagaan Rumah Sakit Anak Boston
menyetujui protokol penelitian (tersedia dengan teks lengkap artikel di NEJM.org). Orang tua
diberi persetujuan tertulis dan peserta diberikan persetujuan secara lisan. Minuman untuk
kelompok intervensi dibeli dari layanan pengiriman online (Peapod) berafiliasi dengan jaringan
supermarket. Penelitian dilakukan antara bulan Oktober 2007 hingga Desember 2011. Dua penulis
pertama dan terakhir menjamin keakuratan dan kelengkapan dari data dan analisis dan kesesuaian
dengan protocol penelitian.
Peserta
Kami mendaftarkan 224 remaja (124 anak laki-laki dan 100 orang anak perempuan) yang
dilaporkan mengkonsumsi setidaknya satu porsi (12 oz) per hari minuman berpemanis atau jus
buah 100%. Kriteria inklusi tambahan adalah duduk dikelas 9 atau 10 dan BMI di atau diatas
persentil ke-85 sesuai jenis kelamin dan usia.14 Selama dilakuakn percakapan telepon dengan orang
tua, kita mengumpulkan informasi demografi, termasuk jenis kelamin, tanggal lahir, ras (putih,
hitam, Asia atau lainnya), kelompok etnis (Hispanik atau non- Hispanik), tingkat pendidikan orang
tua, dan total pendaptan Rumah Tangga Tahunan.
Intervensi
Kami menggunakan intervensi multikomponen yang dirancang untuk mengurangi konsumsi
minuman berpemanis dalam kelompok eksperimen. Intervensinya adalah penggantian minuman
berpemanis dengan minuman non-kalori dirumah sebagai strategi untuk menurunkan konsumsi
minuman berpemanis.5 Intervensi 1 tahun terdiri dari pengiriman rumah minuman non-kalori
(misal, air kemasan dan minuman khusus “diet”) setiap 2 minggu, motivasi bulanan melalui
panggilan telepon dengan orang tua (30 menit per panggilan), dan tiga kunjungan check-in dengan
peserta (20 menit per kunjungan). Pesan intervensi tertulis berisi instruksi untuk meminum
minuman yang telah dikirimkan dan tidak untuk membeli atau meminum minum berpemanis
dikirim ke peserta. Minuman tanpa gula direkomendasikan lebih dari minuman bepemanis.
Diskusi selama panggilan telepon dan kunjungan check-in terfokus secara eksklusif pada
konsumsi minuman, tanpa perhatian untuk perilaku diet lainnya atau aktivitas fisik. Kami
mengirimkan kartu hadiah supermarket seharga $ 50 kepada peserta dalam kelompok kontrol pada
bulan ke-4 dan 8 sebagai strategi retensi namun tidak memberikan instruksi apa saja yang harus
bisa dibeli.
Hasil
Semua pemeriksa yang menilai hasil penelitian tidak menyadari pembagian kelompok. Hasil
penelitian utama adalah perubahan BMI pada tahun ke-2. Penghitung BMI adalah personil terlatih
yang mengukur berat badan dan tinggi menggunakan timbangan dan stadiometer yang dikalibrasi.
Kami menggunakan data dari bioelectrical analisis impedansi (BIA) dan persamaan dari Sun et
al.15 untuk menghitung lemak tubuh sebagai persentase dari total berat badan. Dalam tiga
wawancara telepon yang dilakukan pada setiap penilaian (awal penelitian, tahun pertama, dan
tahun ke-2), peserta diminta untuk mengingat kembali asupan makanan dan aktivitas fisik selama
24 jam sebelumnya. Data asupan makanan dikumpulkan dengan Sistem Data Gizi untuk Penelitian
(NDSR), versi 2006 sampai 2011, dikembangkan oleh Pusat Koordinasi Gizi, Universitas
Minnesota, Minneapolis. Perhitungan akhir dilengkapi dengan NDSR, versi 2011. Variabel yang
digunakan untuk menilai kualitas diet disertakan untuk melaporkan porsi harian minuman
berpemanis, minuman dengan pemanis buatan dan tanpa pemanis; porsi jus buah, total energi dan
asupan gula; dan asupan energi dari minuman berpemanis dan 100% jus buah. Pewawancara juga
meminta setiap peserta untuk mengingat kegiatan yang paling sering dilakukan pada hari
sebelumnya.16,17
Kami menghitung faktor aktivitas fisik sehari-hari, menggunakan tingkat ekuivalen metabolik
(MET) untuk setiap laporan aktivitas dan lama menonton televisi.
Efek samping
Efek samping didefinisikan sebagai gejala atau adanya ancaman keselamatan yang membutuhkan
perhatian medis yang dilaporkan oleh remaja atau orang tua selama partisipasi dalam penelitian
Analisis statistik
Uji coba ini dirancang untuk memiliki kekuatan 80% dengan tingkat kesalahan tipe I 5% untuk
mendeteksi efek intervensi terhadap hasil primer BMI sebesar 0,49, sebagaimana dicapai dengan
intervensi yang lebih pendek dari penelitian pilot kami.10 Semua analisis mengikuti prinsip the
intention to-treat. Karakteristik demografi awal, asupan makanan, dan variabel perilaku yang
berhubungan dengan obesitas dibandingkan antara kelompok eksperimen dan kontrol dengan
penggunaan student t test dan uji exact Fisher untuk variabel kontinu dan kategoris. Perubahan
BMI dan hasil antropometri lainnya dibandingkan antar kelompok dengan model linier umum,
dilakukan penyesuaian untuk kovariat awal yang bisa mempengaruhi berat badan. Kami
menampilkan gambaran yang sama namun secara terpisah untuk analisis perubahan dari awal
setelah 1 tahun (periode intervensi) dan perubahan dari awal hingga 2 tahun (masa follow-upp
tanpa intervensi lebih lanjut). Intake makanan dan perilaku terkait obesitas dianalisis, tanpa
penyesuaian untuk kovariat. Analisis sisa dikonfirmasi bahwa asumsi kesalahan normal
memuaskan. Efek intervensi (rata-rata perubahan pada kelompok eksperimen dikurangi rata-rata
perubahan dalam kelompok kontrol) dihitung dari parameter model yang sesuai.
Kami menguji setiap kovariat untuk interaksi dan, menemukan kelompok etnis Hispanik menjadi
satu-satunya efek pengubah yang penting. Dalam perubahan BMI, kami membuat statistik
ringkasan khusus etnisitas lainnya untuk hasil antropometri dan perilaku dari model yang
menyertakan istilah interaksi untuk kelompok penelitian dan kelompok etnis. Pengujian 14
kovariat untuk modifikasi efek dengan nilai P <0,05 memberi kesalah tipe I sebesar 0,7, atau
kurang dari 1 untuk setiap titik waktu. Nilai yang hilang untuk IMT secara konservatif
diperhitungkan dengan mengasumsikan bahwa BMI peserta dengan Z skor tidak berubah dari awal
dan perhitungan BMI sesuai standar nasional yang normal.14 Metode lain untuk data yang hilang,
termasuk penggunaan segera z skor BMI sebelumnya, menghasilkan hasil yang serupa. Kami juga
menganalisis kembali data dari 19 bulan studi observasional prospektif 548 secara etnik murid
sekolah menengah yang beragam13 untuk menguji efek modifikasi oleh kelompok etnis dalam
hubungan antara perubahan konsumsi gula yang dikandung dalam minuman dengan perubahan
BMI. Kita menambahkan istilah interaksi untuk kelompok etnis dan perubahan konsumsi
minuman manis dengan model yang sepenuhnya telah disesuaikan. Regresi ini termasuk kovariat
yang terkait dengan diet (perubahan dalam konsumsi minuman berpemanis, penyesuaian untuk
total intake dan control energy pada awal konsumsi; presentase lemak awal dan perubahannya,
dinyatakan sebagai persentase dari total intake energi; dan intake energy awal yang disesuaikan
intake hus buah dan perubahan asupan jus buah), karakteristik demografis (usia, jenis kelamin,
kelompok etnis, dan ras, dengan indikator variabel untuk sekolah), variabel antropometrik (BMI
dan ketebalan triseps skinfold), aktivitas fisik (berolahraga sampai terjadi penurunan berat pada
awal [ya atau tidak], jumlah kelas olahraga per minggu pada awal, dan aktivitas fisik dasar [<3
METs vs. ≥3.5 METs] dan perubahan aktivitas fisik), dan jam menonton televisi setiap hari (awal
dan perubahannya).
Perangkat lunak SAS (versi 9.2) digunakan untuk semua menghitung. Nilai dua sisi dari 0,05 atau
kurang ditafsirkan sebagai hasil yang signifikan secara statistik.
Hasil
Populasi Penelitian
Pada awal, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok eksperimen dan kelompok
control berkaitan dengan karakteristik demografi (Tabel 1) atau variabel lainnya (Tabel 2 dan 3).
Tingkat retensi untuk peserta penelitian adalah 97% pada tahun pertama dan 93% pada tahun ke-
2 (Gambar 1), dengan tidak ada beda signifikan antar kelompok dalam persentase peserta yang
tersedia selama 2 tahun penilaian hasil primer (P = 0,29).
Perubahan Intake Diet
Perubahan intake makanan yang dilaporkan ditunjukkan di Tabel 2. Pada 1 tahun pertama,
perubahan konsumsi minuman berpemanis berbeda secara signifikan antar kelompok (P <0,001),
menurun hampir sampai 0 pada kelompok eksperimen. Dan bersamaan, konsumsi minuman
dengan pemanis buatan dan minuman tanpa pemanis meningkat secara signifikan di tahun 2008
pada kelompok eksperimen dibandingkan dengan kelompok kontrol (P <0,001). Pada tahun ke-2
tahun, konsumsi minuman berpemanis tetap rendah dan konsumsi minuman tanpa pemanis tetap
lebih tinggi pada kelompok eksperimen (P = 0,005 dan P <0,001), sedangkan konsumsi minuman
dengan pemanis buatan tidak berbeda secara signifikan antar kelompok (P = 0,32). Total asupan
energi dan asupan gula menurun pada kelompok eksperimen dibandingkan dengan kelompok
kontrol pada tahun ke-1 (P <0,001 untuk kedua perbandingan), dengan perbedaan antar kelompok
bertahan pada tahun ke-2 (P = 0,02 untuk asupan energi total dan P = 0,005 untuk asupan gula).
Hasil
Hasil penelitian disajikan pada Tabel 3 dan di Lampiran Tambahan (tersedia di NEJM.org). Hasil
primer yang ditentukan sebelumnya, efek intervensi pada BMI pada tahun ke-2 (perubahan pada
kelompok eksperimen dikurangi perubahan kelompok kontrol), tidak signifikan (-0,30, P = 0,46).
Namun, efeknya pada BMI di akhir dari intervensi tahun ke-1 signifikan (-0,57, P = 0,045). Saat
asupan gula ditambahkan, efek intervensi pada BMI sangat lemah dan tidak lagi signifikan (-0,39,
P = 0,24). Perubahan rata-rata (± SE) persentase lemak tubuh pada kelompok eksperimen
dibandingkan dengan perubahan kelompok control tidak signifikan (-0,5% ± 0,6, P = 0,40). Meski
tidak ada efek intervensi yang signifikan terhadap perubahan fisik yang dilaporkan (0,01 ± 0,04
METs, P = 0,86), kelompok eksperimen mengalami penurunan yang signifikan dalam laporan
waktu yang dihabiskan untuk menonton televisi pada tahun ke-1 (-0,6 ± 0,2 jam per hari, P =
0,002) dan pada tahun ke-2 (-0,7 ± 0,2 jam per hari, P = 0,001), sedangkan kelompok control tidak
mengalami perubahan yang berarti. Perbedaan antara kedua kelompok (perubahan kelompok
eksperimental dikurangi perubahan kelompok kontrol) signifikan pada tahun ke-1 (-0,7 ± 0,3 jam
per hari, P = 0,01) dan pada tahun ke-2 (-0,6 ± 0,3 jam per hari, P = 0,04). Baik perubahan tampilan
televisi (P = 0,03 untuk efek intervensi terhadap perubahan BMI pada 1 tahun pertama dengan
perubahan tampilan televisi ditambahkan ke model) maupun perubahan kovariat lainnya daripada
intake gula pada efek intervensi perubahan BMI pada 1 tahun pertama.
Pengaruh Kelompok Etnis
Dalam tes preskriptif kovariat untuk interaksi pembagian kelompok, kami menemukan pengaruh
yang signifikan modifikasi menurut kelompok etnis untuk perubahan BMI (P = 0,04 pada 1 tahun
pertama dan P = 0,01 pada tahun ke-2) dan berat badan (P = 0,02 pada 1 tahun pertama dan P =
0,005 pada tahun ke-2). Di antara ras Hispanik, ada efek intervensi signifikan terhadap perubahan
BMI pada tahun pertama (-1,79, P = 0,007) dan pada tahun ke- 2 (-2,35, P = 0,01) dan pada
perubahan berat badan ditahun 1 (-6,4 kg, P = 0,003) dan pada tahun ke-2 (-8,8 kg, P = 0,005)
(Tabel 3). Kovariat lainnya tidak memiliki efek pengubah yang signifikan
Dengan hasil ini, kami menganalisis kembali data dari sebuah studi observasional prospektif yang
dilakukan selama 19 bulan dimana menunjukkan hubungan positif secara keseluruhan antara
perubahan konsumsi minuman berpemanis dan perubahan BMI (β = 0,24, P = 0,03) .13 Di sini
juga, kami menemukan modifikasi efek sesuai terhadap kelompok etnis (P = 0,007). Hubungan
bagi 84 pemuda Hispanik dalam penelitian ini kuat (β = 0,63, P = 0,007), sedangkan untuk 464
non-Hispanik (didominasi non-Hispanik kulit putih tapi juga kulit hitam non-Hispanik, Asia
Amerika, Indian Amerika, dan lainnya) tidak signifikan (β = 0.164, P = 0,11).
Efek Samping
Sebanyak tujuh kejadian dilaporkan oleh orang tua peserta dalam kelompok eksperimen selama
panggilan telepon motivasi (diagnosis Penyakit Graves, diagnosis sindrom ovarium polikistik , jari
yang terinfeksi, serangan asma, Cedera kepala ringan akibat kecelakaan mobil, munculnya bekuan
darah setelah operasi lutut, dangangguan pendengaran sementara akibat penumpukan cairan dan
lilin di telinga).
Diskusi
Pemberian minuman non-kalori secara rutin mengurangi konsumsi minuman perpemanis yang
telah dilaporkan dan jumlah intake energy yang berkurang diantara remaja dengan kelebihan berat
badan dan obesitas. Setelah intervensi 1 tahun, dan ada efek yang persistent pada massa follow-up
ditahun ke-2. Perubahan BMI berbeda secara signifikan antara kelompok eksperimental dan
control ditahun pertama namun tidak pada tahun ke-2. Kami juga menemukan bukti modifikasi
efek menurut kelompok etnis, dengan perubahan BMI yang berbeda antara kelompok dalam
sampel kecil Hispanik tapi bukan di antara peserta non-Hispanik.
Intervensi multikomponen, menargetkan beberapa aspek diet dan aktivitas fisik untuk
mempromosikan neraca energi negatif, merupakan strategi untuk mengobati obesitas pada
remaja.19,20 Namun, intervensi yang paling intensif ini memberikan hasil yang mengecewakan.
Pada saat ini belajar, pendidikan dan konseling perilaku terfokus khususnya pada penurunan
konsumsi minuman berpemanis, satu perilaku diet yang mungkin sangat penting untuk
mengendalikan berat badan. Efek intervensi yang signifikan untuk perubahan BMI diamati pada
tahun pertama, bersama dengan temuan de Ruyter et al. melibatkan anak-anak usia 5 sampai 12
tahun (dilaporkan di tempat lain dalam Journal), 21 menyediakan panduan kesehatan masyarakat
yang merekomendasikan membatasi konsumsi minuman berpemanis.22 Kurangnya efek pada
tahun ke-2 bisa mencerminkan peningkatan intake energi dari minuman berpemanis atau jus buah
dalam kelompok eksperimen akibat penghentian intervensi; berkurangnya intake minuman
berpemanis pada kelompok kontrol, mungkin karena tren sekuler dalam upaya untuk
menghilangkan minuman ini dari sekolah23; atau keduanya.
Kami memeriksa beberapa variabel yang bisa bisa menjadi confounding efek dari intervensi
terhadap BMI. Kami mengamati perbedaan dalam lamanya emnonton televise antar kelompok,
tapi dalam model statistik, perbedaan ini tidak diperhitungkan untuk meniali perbedaan perubahan
BMI ditahun 1. Demikian pula, tidak ada kovariat selain intake gula yang mengurangi efek
intervensi, menyarankan bahwa intake gula memiliki pengaruh. Namun, kami menyadari bahwa
intensitas dari intervensi, bukan penyediaan minuman non-kalori, mungkin telah menyebabkan
bermanfaatnya perubahan perilaku lainnya, seperti menurunnya lama menonton televisi, dan
bahwa perubahan ini mungkin mempengaruhi berat badan
Kami melakukan analisis subkelompok setelah uji prespecified menunjukkan efek modifikasi yang
signifikan menurut kelompok etnis, dan reanalysis data dari calon penelitan observasional13
memberikan bukti yang menguatkan. Namun, data ini harus ditafsirkan dengan hati-hati melihat
ukuran kecil sub kelompok Hispanik. Alasan modifikasi efek menurut kelompok etnis tetap
spekulatif tapi mungkin melibatkan perbedaan fisiologi (misalnya, melibatkan sekresi insulin
sebagai respons terhadap konsumsi gula24-26) atau dalam kerentanan genetik (seperti yang
dilaporkan di tempat lain dalam Journal27). Tetap sajameskipun model statistik kami dikendalikan
baseline kovariat dan tidak ada efek modifikasi yang terdeteksi dalam ukuran pendapatan rumah
tangga dan pendidikan, kita tidak bisa mengeksklusi kemungkinan efek modifikasi sesuai
kelompok etnis yang muncul dari perbedaan sosioekonomi atau perilaku antar kelompok etnis
daripada dari perbedaan fisiologis yang melekat. Diperlukan studi tambahan untuk menentukan
apakah kelompok etnis mempengaruhi efek mengkonsumsi minuman berpemanis pada berat
badan.
Kekuatan percobaan kami meliputi fokus pada satu perilaku diet di lingkungan rumah, sampel
yang beragam, presntase peserta dalam berpartisipasi yang sangat baik, pengumpulan data
makanan, dan penilaian aktivitas fisik dan tampilan televisi. Keterbatasannya termasuk sampel
kecil dibandingkan dengan sampel dalam penelitian multisite, ketergantungan pada pelaporan
asupan makanan yang dilaporan sendiri oleh peserta (dengan kemungkinan ada yang tidak
dilaporkan)28 dan aktivitas fisik, penggunaan BIA (metode yang relatif tidak akurat) 29 untuk
memperkirakan presentase lemak tubuh, dan kurangnya data terkait faktor risiko pbesitas , seperti
biomarker lipid dan metabolisme glukosa.
Kesimpulannya, penggantian minuman berpemanis dengan minuman non-kalori tidak
menurunkan berat badan selama periode 2 tahun, tapi perbedaan kelompok dalam kualitas
makanan dan berat badan diamati pada akhir tahun ke-1 periode intervensi