BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Aris Maulana

Nama Wahana : RSUD Dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Topik : Penyakit Dalam Vertigo Berat
Tanggal (kasus) :
Nama Pasien : Ny. S No. RM : 032609
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Lisyati
Tempat Presentasi : RSUD Dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan , 47 tahun dating dengan pusing berputar
Tujuan : Menentukan alur penangan yang tepat untuk kasus ini

Bahan bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit

Pustaka
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data pasien Nama : Ny. S No CM : 032609
Bangsal : IGD Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Keluhan Utama : Pusing Berputar

Onset dan kronologis:

1 Hari SMRS pasien mendadak mengeluh pusing berputar yang dirasakan

sangat berat, mual (+), muntah (+) >5 kali, keluar seperti makanan dan minuman
yang dimakan sebelumnya, tidak ada darah. Keluhan dirasakan semakin berat
ketika pasien berjalan dan menggerakkan kepala. Keluhan dirasakan berkurang
ketika pasien tiduran dengan mata tertutup. Telinga berdenging (-), telinga keluar
 nanah (-), gangguan pendengaran (-), demam (-). BAB tidak ada keluhan, diare (-
), sulit buang air besar (-). BAK tidak ada keluhan.Karena keluhan yang dirasakan
tidak berkurang, pasien dibawa oleh keluarga ke IGD
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan rutin terhadap suatu penyakit tertentu
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat Vertigo : diakui

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluarga Hipertensi disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Darah Tinggi disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung disangkal
- Riwayat Penyakit Ginjal disangkal
- Riwayat Operasi disangkal
- Riwayat Stroke disangkal
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : baik, compos mentis
Berat Badan: 60 kg
Vital sign
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
S : 36,7C aksilla
 Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : Discharge (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Bibir Kering (-), pursed lips breathing (+)
Leher : Limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi interkosta (-), barrel chest(-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), RBK (-/-)
C/ S1-2 murni, ST (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary Refill <2/ <2 <2/ <2

Motorik 555/555 555/555

Sensorik +N/+N +N/+N
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
Dix-Hallpike Manoeuvre : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan HasilPemeriksaan

Haemoglobin 11,4
Leukosit 8,600
Eritrosit 4,09
Trombosit 196,000
Hematokrit 33,3%
GDS 68
Ureum 29
Creatinin 0,7

EKG : kesan normo sinus

DIAGNOSA SEMENTARA
Vertigo Berat

PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Menegakan diagnosis
3. Melaksanakan manajemen terapi

PENATALAKSANAAN
- Pemeriksaan laboratorium : cek DR, GDS
- Pemeriksaan EKG
- Monitor KU, VS

Terapi yang diberikan :

IVFD RL 20tpm
Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
 PO =
- Betahistine (3x1)
- Flunarizine (1x1)
- Analsik (3x1)
- Sucralfat syr. (3x1).ac

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad sanactionam : dubia ad malam
- Quo ad functionam : dubia

Daftar Pustaka :
1. Sura, DJ, Newell, S. 2010.Vertigo- Diagnosis and management in primary care, BJMP
2010;3(4):a351
2. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular
migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338
3. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo in Journal American Family
Physician January 15, 2006. Volume 73, Number 24. Mardjono M, Sidharta P.
Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008
4. Mark, A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment and
Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine, June 2008, Vol 69, No 6
5. Kovar, M, Jepson, T, Jones, S. 2006. Diagnosing and Treating: Benign Paroxysmal
Positional Vertigo in Journal Gerontological of Nursing. December:2006
6. Swartz, R, Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo in Journal of American Family
Physician March 15,2005:71:6.
7. Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with Dizziness
and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and Wilkins)

Hasil pembelajaran :
1. Alur Penatalaksanaan Vertigo berat
RINGKASAN HASIL PEMBELAJARAN

VERTIGO BERAT DAN HIPERTENSI GRADE I

1. ASSESSMENT

1 Hari SMRS pasien mendadak mengeluh pusing berputar yang dirasakan sangat
berat, mual (+), muntah (+) lebih dari 5 kali , keluar seperti makanan dan minuman yang
dimakan sebelumnya, tidak ada darah. Keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien
berjalan dan menggerakkan kepala. Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien tiduran
dengan mata tertutup. Telinga berdenging (-), telinga keluar nanah (-), gangguan
pendengaran (-), demam (-). BAB tidak ada keluhan, diare (-), sulit buang air besar (-).
BAK tidak ada keluhan.Karena keluhan yang dirasakan tidak berkurang, pasien dibawa
oleh keluarga ke IGD dan disarankan mondok.

Dari anamnesis riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien pernah

mengalami sakit seperti ini sebelumnya , pasien tidak pernah menderita penyakit jantung,
kencing manis dan darah tinggi. Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapatkan riwayat
adanya anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal , tumor/ kanker, penyakit jantung,
kencing manis dan darah tinggi.

Pada pemeriksaan fisik tanggal didapatkan keadaan umum pasien tampak baik,
compos mentis dengan tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 kali/menit
reguler, frekuensi pernafasan 20x/ menit dan suhu 36,70C (axiller). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan status generalis dalam batas normal.

Berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik pasien didiagnosis dengan vertigo

vestibular perifer

2. PLANNING

a. Saran pemeriksaan

Pro pemeriksaan darah lengkap , GDS, ureum, creatinin

 Pro EKG

b. Tatalaksana di UGD

IVFD RL 20tpm
Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
PO =
- Betahistine (3x1)
- Flunarizine (1x1)
- Analsik (3x1)
- Sucralfat syr. (3x1).ac

ALUR PENANGANAN SECARA UMUM

1. Medikamentosa
Karena penderita seringkali merasa terganggu dengan keluhan vertigo maka
seringkali diberikan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi.
Beberapa golongan yang sering digunakan :

a. Antihistamin
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo.
Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat,
difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo
juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Efek samping
yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang
berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan
sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek
samping Betahistin ialah gangguan di lambung dan sesekali timbul rash di
kulit.
- Betahistin Mesylate (Merislon) 6 mg, Diberikan 1-2 tablet, 3 kali sehari,
per oral.
- Betahistin Hcl (Betaserc) 8 mg, Diberikan 1 tablet, 3 kali sehari, per oral
(maksimum 6 tablet).
 - Dimenhidrinat (Dramamine), lama kerja obat ini ialah 46 jam. Dapat
diberi peroral atau parenteral (suntikan intramuscular dan intravena).
Dapat diberikan dengan dosis 2550 mg, 4 kali sehari. Efek samping
ialah mengantuk.
- Difhenhidramin Hcl (Benadryl), lama aktivitas obat ini ialah 46 jam,
diberikan dengan dosis 2550 mg, 4 kali sehari. Obat ini dapat juga
diberikan parenteral. Efek samping mengantuk.

b. Antagonis Kalsium
Obat antagonis kalsium seperti Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine
(Sibelium) sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular, karena sel
rambut vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Namun antagonis
kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti kholinergik dan
antihistamin. Cinnarizine (Stugerone) mempunyai khasiat menekan fungsi
vestibular, mengurangi respon terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis
lazimnya 1530mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari. Efek samping ialah rasa
mengantuk, rasa lelah, diare atau konstipasi, mulut terasa kering, dan rash di
kulit.

c. Fenotiazine
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti muntah).
Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil)
dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan
oleh bahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo. Promethazine
(Phenergan) merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati
vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 46 jam. Diberikan dengan dosis 12,5
25mg, 4 kali sehari, per oral atau parenteral (intramuscular atau intravena). Efek
samping yang sering dijumpai ialah mengantuk, sedangkan efek samping
ekstrapiramidal lebih sedikit dibanding obat Fenotiazine lainnya.
Khlorpromazine (Largactil) dapat diberikan pada penderita dengan
serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan peroral atau
parenteral (intramuscular atau intravena). Dosis lazimnya 2550 mg, 34
kalisehari. Efek samping mengantuk.
 d. Obat Simpatomimetik
Salah satu obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan
vertigo ialah Efedrin. Lama aktivitas ialah 46 jam. Dosis dapat diberikan 10-
25mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan
obatanti vertigo lainnya. Efek samping insomnia, palpitasi, dan gelisah/gugup.

e. Obat Penenang Minor

Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan
yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo. Efek samping mulut kering
dan penglihatan kabur. Lorazepam, dosis dapat diberikan 0,5-1 mg. Diazepam,
dosis dapat diberikan 2-5 mg.

f. Obat Anti Kholinergik

Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem
vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. Skopolamin dapat dikombinasi
dengan Fenotiazine atau Efedrin dan mempunyai efek sinergis. Dosis
skopolamin 0,30,6 mg, 34 kali sehari.

2. Non Medikamentosa
Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan
keseimbangan. Namun dapat dijumpai beberapa penderita yang kemampuan
adaptasinya kurang baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di
susunan saraf pusat, atau didapatkan defisit sistem visual atau proprioseptifnya. Apabila
obat tidak banyak membantu, maka diperlukan latihan fisik vestibular. Latihan
bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan, dan mengadaptasi diri
terhadap gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah :
Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium, untuk
meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.
Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata.
Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan.

Contoh latihan:
1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi,gerak miring).
3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup.
4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup.
5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari
kaki lainnya dalam melangkah).
6. Jalan menaiki dan menuruni permukaan miring.
7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada
objek yang diam.

Gambar 5. Terapi fisik Brand-Darrof.

Keterangan Gambar:
- Pasien dalam posisi duduk.
- Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi
duduk.
- Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-
masinggerakan lamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali.
- Untuk awal cukup 1-2 kali kiri-kanan, makin lama makin bertambah.

1. Terapi Spesifik BPPV

Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi obat-obatan. Vertigo
dapat membaik dengan manuver rotasi kepala. Hal ini akan memindahkan
deposit kalsium yang bebas ke belakang vestibulum. Manuver ini meliputi
reposisi kanalit berupa Epleys Manoeuvre. Pasien perlu tetap tegak selama 1
 sampai 2 jam setelah reposisi kanalit untuk mencegah deposit kalsium kembali
ke kanalis semisirkularis.

2. Vestibular Neuronitis - Vestibular Labirynthis

Terapi difokuskan pada gejala menggunakan terapi obat-obatan yang
diikuti dengan latihan vestibular.

3. Menieres Disease
Terapi dengan prinsip menurunkan tekanan endolimfatik. Walaupun
diet rendah garam dan diuretik seringkali mengurangi keluhan vertigo, tetapi
hal ini kurang efektif dalam mengobati ketulian dan tinnitus.
Pada kasus yang jarang, intervensi bedah seperti dekompresi dengan
endolimfatic shunt atau cochleosacculoctomy dibutuhkan jika penyakit ini
resisten terhadap pengobatan diuretik dan diet rendah garam.

4. Iskemik Vaskular
Terapi Transient Ischemic Attack dan stroke melalui kontrol tekanan
darah, menurunkan level kolesterol, inhibisi fungsi platelet (diantaranya dengan
aspirin, clopidogrel, dan warfarin), dapat mencegah terjadinya serangan ulang.
Vertigo akut yang disebabkan oleh stroke pada batang otak atau serebelum
diobati dengan obat-obatan yang mensupresi vestibular. Sesegera mungkin
dilakukan tappering-off dosis obat anti vertigo dan latihan rehabilitasi
vestibular harus segera dimulai.
Pemasangan vertebrobasilar stent diperlukan pada pasien dengan
stenosis arteri vertebralis. Perdarahan pada serebelum dan batang otak
memberikan resiko kompresi, sehingga diperlukan dekompresi melalui
tindakan neurosurgery.

SOAP

Subjektif

1 Hari SMRS pasien mendadak mengeluh pusing berputar yang dirasakan sangat
berat, mual (+), muntah (+) lebih dari 5 kali, keluar seperti makanan dan minuman yang
 dimakan sebelumnya, tidak ada darah. Keluhan dirasakan semakin berat ketika pasien
berjalan dan menggerakkan kepala. Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien tiduran
dengan mata tertutup. Telinga berdenging (-), telinga keluar nanah (-), gangguan
pendengaran (-), demam (-). BAB tidak ada keluhan, diare (-), sulit buang air besar (-).
BAK tidak ada keluhan.Karena keluhan yang dirasakan tidak berkurang, pasien dibawa
oleh keluarga ke IGD dan disarankan mondok.

Dari anamnesis riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien pernah

mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung,
kencing manis dan darah tinggi. Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapatkan riwayat
adanya anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal , tumor/ kanker, penyakit jantung,
kencing manis dan darah tinggi.

Pada pemeriksaan fisik tanggal didapatkan keadaan umum pasien tampak baik,
compos mentis dengan tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 kali/menit
reguler, frekuensi pernafasan 20x/ menit dan suhu 36,70C (axiller). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan status generalis dalam batas normal.

Berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik pasien didiagnosis dengan vertigo

vestibular perifer

Objektif
Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
a. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : baik, compos mentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang,
Tanda vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 kali/menit, teratur, kuat, penuh
- Laju nafas : 20 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton
- Suhu aksila : 36,7oC
Kepala
Kalvaria : intak, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera anikterik
Hidung : deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : kering
 Leher : simetris, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5 + 2 mmHg

Thoraks :
Paru/
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung/
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicular sinistra
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen/
Inspeksi : datar, tidak tampak massa
Auskultasi : bising usus (+), 4 kali permenit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Extremitas
Akral hangat +/+ , edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan HasilPemeriksaan

Haemoglobin 11,4
Leukosit 8,600
Eritrosit 4,09
Trombosit 196.000
Hematokrit 33,3%
GDS 68
Ureum 29

Creatinin 0,7

EKG : kesan normo sinus

Assesment

Pasien Perempuan 47 tahun tahun dengan Vertigo Berat

Dasar diagnosis:

Anamnesis:

- 1 Hari SMRS pasien mendadak mengeluh pusing berputar yang dirasakan sangat
berat, mual (+), muntah (+) lebih dari 5 kali, keluar seperti makanan dan minuman
yang dimakan sebelumnya, tidak ada darah. Keluhan dirasakan semakin berat ketika
pasien berjalan dan menggerakkan kepala. Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien
tiduran dengan mata tertutup. Telinga berdenging (-), telinga keluar nanah (-),
gangguan pendengaran (-), demam (-). BAB tidak ada keluhan, diare (-), sulit buang air
besar (-). BAK tidak ada keluhan.Karena keluhan yang dirasakan tidak berkurang,
pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr.Soeratno Gemolong dan disarankan
mondok.
- Dari anamnesis riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien pernah mengalami
sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, kencing
manis, darah tinggi. Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapatkan riwayat adanya
anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal , tumor/ kanker, penyakit jantung,
kencing manis dan darah tinggi.
- Pada pemeriksaan fisik tanggal 30 Agustus 2017 didapatkan keadaan umum pasien
tampak baik, compos mentis dengan tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88
kali/menit reguler, frekuensi pernafasan 20x/ menit dan suhu 36,70C (axiller). Pada
pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal.
- Berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik pasien didiagnosis dengan vertigo vestibular
perifer.

Plan

c. Saran pemeriksaan

Pro pemeriksaan darah lengkap, GDS, ureum, creatinin

Pro EKG

d. Tatalaksana di UGD

IVFD RL 20tpm
 Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
PO =
- Betahistine (3x1)
- Flunarizine (1x1)
- Analsik (3x1)
- Sucralfat syr. (3x1).ac

Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari , tanggal Agustus 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama : dr. Hesti Kartikasari
Judul/ topik : Vertigo Berat
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Lisyati
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr.Soeratno Gemolong, Sragen

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

dr. Lisyati