NO KEGIATAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH

1 PUSTU SET 1 Set 5,081,000 5,081,000

2 -
3 -
 Harga Toko PPh Bila Pakai PPh Bila Pakai
Sebelum Kena PPN NPWP PKM NPWP TOKO
Pajak (3%) (1,5%)
4,657,583 423,417 127,025 63,513
- - - -
- - - -
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Bayongbong Jl. Raya Simpang - Samarang No
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG Kab. Garut Kode Pos 44162
Kepala Puskesmas : H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes
NIP. 19641212 198501 1 001
19641212 198501 1 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Tatang Iwan
NIP. 19640816 199103 1 004

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : Sulaeman, SKM

NIP. 19630904 198910 1 003
Bendahara JKn : Eka Rostika, S.Kep, NERS
NIP. 19780111 200701 2 010
Nama Perusahaan Penyedia Barang : PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com)
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C/5-6
Gunung sahari Selatan - Kemayoran - Jakarta Pusat

nama : Muhazidin
jabatan : Business Manager
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162
 PENGADAAN PERALATAN KANTOR
BELANJA ELEKTRONIK DAN KOMPUTER

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR :
TANGGAL : 0

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :
TANGGAL : 0

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR :
TANGGAL : 0
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
TAHUN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/ /PKM/2016
Paket Pekerjaan : Elektronik dan Komputer

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat : Tatang Iwan

Alamat : Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong

Dalam hal ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada UPTD Puskesmas Bayongbong selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;

Dengan ini dipesankan kepada :

Nama Penyedia : PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com)

Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C/5-6
Gunung sahari Selatan - Kemayoran - Jakarta Pusat

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

NO NAMA BARANG SATUAN NAMA PENYEDIA JUMLAH

PT. Bhinneka Mentari
1 PC All in One core i3 HP (non windows) Unit 2
Dimensi (Bhinneka.com)
PT. Bhinneka Mentari
2 PC All in One Intel Quadcore Unit 2
Dimensi (Bhinneka.com)
PT. Bhinneka Mentari
3 Notebook core i3 HP (non windows) Unit 7
Dimensi (Bhinneka.com)
PT. Bhinneka Mentari
4 Printer Inkjet Canon PIXMA G100 Unit 4
Dimensi (Bhinneka.com)
PT. Bhinneka Mentari
5 UPS Soccomec Netys PE B600 Unit 4
Dimensi (Bhinneka.com)

2. Waktu penyelesaian : Selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal ... . 2016;

3. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Bayongbong

Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari Nilai pesanan sebelum PPN.

Menerima dan menyetujui Garut, 30 Juni 2016

Untuk dan atas nama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com) UPTD Puskesmas Bayongbong
 Muhazidin Tatang Iwan
Business Manager NIP. 19640816 199103 1 004
 #REF!

727,273
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2016

Nama Program : Biaya PPK- BLUD

Nama Kegiatan : Pengadaan Biaya Operasional Perlengkapan Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Elektronik dan Komputer
Sumber Dana : APBD Kabupaten Garut

Pada Hari ini Senin Tanggal dua puluh lima bulan juli tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : Sulaeman, SKM
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor
: 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2016 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada UPTD
Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2016.

Penyerahan dilakukan oleh :

Nama Penyedia : PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com)

Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C/5-6
Gunung sahari Selatan - Kemayoran - Jakarta Pusat

Dengan memperhatikan surat pengantar barang :

Nomor :
Tanggal :

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang dan Surat Pengantar Barang tersebut di atas,
dinyatakan bahwa :
Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik ; Jenis, Jumlah dan spesifikasi barang telah sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM/2016 tanggal

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut,

PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com) Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Muhazidin Sulaeman, SKM

Business Manager NIP. 19630904 198910 1 003
 Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /PKM/2016

Nama Program : Biaya PPK- BLUD

Nama Kegiatan : Pengadaan Biaya Operasional Perlengkapan Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Elektronik dan Komputer
Sumber Dana : APBD Kabupaten Garut

Pada Hari ini Senin Tanggal dua puluh lima bulan juli tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Sulaeman, SKM

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran
Nomor : 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2015 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada
UPTD Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2015.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Muhazidin
Jabatan : Business Manager
Nama Perusahaan : PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com)
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C/5-6
Gunung sahari Selatan - Kemayoran - Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan BarangNomor : 027/ /PKM/2016
tanggal
Pihak Kedua dengan ini menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu telah
menerima barang sebagaimana daftar terlampir, dengan kesimpulan sebagai berikut :

1. Spesifikasi barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat PesananNomor : 027/ /PKM/2016
tanggal
2. Barang diterima dalam keadaan baik, lengkap 100% berfungsi dan dapat dimanfaatkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut,

PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com) Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Muhazidin Sulaeman, SKM

Business Manager NIP. 19630904 198910 1 003

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BA
Nomor : 027/ /PKM/2016
Tanggal : 0
Paket Pekerjaan : Pengadaan Running Text

No Nama Barang Spesifikasi Satuan

1 PC All in One core i3 HP HP Pavillon 20-r022L (non windows) Unit

2 PC All in One Intel Quadcore HP 20-E1212D- All in One Unit

3 Notebook core i3 HP HP Notebook 14-ac186TU (non windows) Unit

4 Printer Inkjet Canon PIXMA G100 Unit

5 UPS Soccomec Socomec netys PE B600 (NPE-B600-U) Unit

JUMLAH

Penyedia Barang/Jasa
PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com)

Muhazidin
Business Manager

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Ke

NIP. 19641212 198501 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Harga Satuan
Volume Ongkos Kirim Jumlah Harga
(termasuk PPn)

2 6,680,000 537,500 13,897,500

2 5,380,000 567,000 11,327,000

7 4,780,000 965,983 34,425,983

4 1,980,000 377,980 8,297,980

4 Rp 569,000 Rp 509,990 2,785,990

Rp 70,734,453

Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang

Sulaeman, SKM
NIP. 19630904 198910 1 003

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

n Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /PKM/2016

Pada Hari ini Senin Tanggal dua puluh lima bulan juli tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Operasinal Perlengkapan Kantor
2. Nama : Muhazidin
Jabatan : Business Manager
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C/5-6
Gunung sahari Selatan - Kemayoran - Jakarta Pusat
Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /PKM/2016 tanggal
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ /PKM/2016 tanggal

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Pengadaan Elektronik dan komputer
dari PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Operasinal Perlengkapan Kantor pada UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
Kabupaten Garut Tahun 2016
2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sejumlah Rp 70,734,453
( #NAME? )
telah termasuk pajak dari pihak pertama untuk pekerjaan Pengadaan Elektronik dan komputer
dengan cara pembayaran tunai

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Garut,

PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com) PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 Muhazidin H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes
Business Manager NIP. 19641212 198501 1 001
 KWITANSI
Nomor :

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran PPK- BLUD UPTD Puskesmas Bayongbo

Uang Sejumlah : #NAME?

Untuk Pembayaran : Kegiatan Opersional PPK-BLUD UPTD Puskesmas Bayongbong Peng

Belanja elektronik dan Komputer berdasarkan S
tanggal :

Jumlah : Rp 70,734,453

Mengetahui/Menyetujui; Bendahara Pengeluaran

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Bayongbong

H. Elan Suherlan, Amd.Kep, S.Sos, M.Kes Eka Rostika, S.Kep, NERS

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19780111 200701 2 010
 KWITANSI

BLUD UPTD Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten

PTD Puskesmas Bayongbong Pengadaan operasional Peralatan Kantor

027/ /PKM/2016

Garut,
ra Pengeluaran Yang Menerima
esmas Bayongbong PT. Bhinneka Mentari Dimensi (Bhinneka.com)

ika, S.Kep, NERS Muhazidin

0111 200701 2 010 Business Manager