PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No. 111 Telp. 0318975330
Email : pkmwringinanom@yahoo.com
GRESIK

SATUAN KERJA : PUSKESMAS WRINGINANOM

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
NOMOR : 027/5055/437.52.29/2023
Halaman 1 dari 1
TANGGAL : 15 Maret 2023
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK :
NOMOR :027/122/437.52.29/2023
Belanja Alat/bahan untuk Kegiatan Kantor-ATK
TANGGAL :14 Maret 2023
SUMBER DANA :Pendapatan BLUD Puskesmas Wringinanom Kabupaten Gresik Tahun Anggaran 2023 untuk Mata
Anggaran Kegiatan Belanja Belanja Alat/bahan untuk Kegiatan Kantor-ATK dengan kode rekening : 5.1.02.01.01.0024

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN :30 (tiga puluh) hari kalender

PEKERJAAN
No Nama Barang Merk Kwantitas Harga Satuan (Rp) Total (Rp)
1 KERTAS HVS F4 70 GSM SIDU 180 Rp 46,375 Rp 8,347,500
2 KERTAS HVS F4 80 GSM 5 Rp 52,975 Rp 264,875

Sub Total Rp 8,612,375

Terbilang : Tujuh Juta Enam Ratus Enam Puluh Lima Ribu Empat
PPN Rp 947,361
Belas Rupiah
Total Rp 7,665,014

INTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Pemeriksaan dilakuakan terhadap kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam kontrak. Selain tunduk kepada ketentuan dalam berita acara ini, Penyedia
barang/jasa berkewajiban untuk memenuhi kontrak.

HASIL PEMERIKSAAN : Hasil pekerjaan selesai 100% dan dilakukan pemeriksaan oleh pejabat penandatangan kontrak
sebagaimana dibawah ini pada tanggal sebagaimana tanggal berita acara, dengan hasil SESUAI DAN BAIK.

Untuk dan atas nama penyedia Barang/Jasa PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

(PA/KPA/PPK)

Johny Roekminto Dr. Saniah

Sales Manager NIP. 19770213 200501 2 007