Anda di halaman 1dari 31

Infeksi Saluran Kemih Pada Anak

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua
morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran nafas.Prevalensi pada anak
perempuan berkisar 3-5% dan pada laki-laki sekitar 1%. 1
ISK telah dianggap sebagai faktor risiko penting pada terjadinya insufisiensi renal
atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, 60-80% anak perempuan
biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak
terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki disunat.
Selama tahun pertama kehidupan, perbandingan rasio anak laki-laki: rasio anak perempuan
adalah 2,8-5,4: 1. Selama usia 1-2 tahun, dominasi rasio anak perempuan lebih mencolok,
dengan perbandingan anak laki-laki: anak perempuan adalah 1: 10. Infeksi berulang sering terjadi
pada penderita yang rentan atau terjadi karena adanya kelainan anatomik atau fungsional
saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks sehingga perlu pengenalan dini
dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan
lebih lanjut.1,2
Standar pemeriksaan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan kultur urin. Karena
dalam proses kultur dibutuhkan waktu setidaknya 48 jam untuk mendapatkan hasilnya oleh
karena itu, pemeriksaan mikroskopis urin juga sering dibutuhkan untuk membantu membuat
diagnosis awal ISK. Spesimen urin penderita ISK akan menunjukkan temuan positif
pada dipstick untuk nitrit, esterase leukosit, atau darah.Dipstick test memiliki sensitivitas hampir
85-90%. Pemeriksaan mikroskopis urin dapat mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri,
dan sel epitel. Selain itu evaluasi diagnostik pada anak yang menderita ISK sudah banyak
mengalami kemajuan, ditambah dengan adanya metode-metode yang tidak invasif seperti
ultrasonografi, pencitraan radioisotop, MRI, dan lain-lain merupakan alat yang sangat membantu
dalam menegakkan diagnosis.1,3
Mengingat adanya komplikasi jangka panjang yang merugikan jika anak dengan ISK tidak
segera diobati, maka deteksi dan penanggulangan dini dari ISK tersebut akan sangat dibutuhkan. 1

1.2 Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana ISK pada anak.

1.3 Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana ISK pada anak.

1.4 Metode Penulisan


Metode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk pada berbagai
literatur.

1.5 Manfaat Penulisan

Melalui penulisan makalah ini diharapkan akan bermanfaat dalam memberikan


informasi dan pengetahuan tentang ISK pada anak.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri)
dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih
dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. 1

Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin yang berasal dari ISK
atau kontaminasi dari uretra, vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam keadaannormal,
urin baru dan segar adalah steril. Bakteriuria bermakna yaitu bila ditemukan jumlah koloni >
105/ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakan gold
standard untuk diagnostik ISK.1

Tabel 1. Interpretasi Hasil Biakan Urin1

Cara penampungan Jumlah Koloni Kemungkinan Infeksi

Pungsi supra pubik Bakteri gram negatif : asal ada >99%


kuman
Kateterisasi kandung kemih 95%
Bakteri gram positif :
Urin pancar tengah beberapa ribu Diperkirakan ISK

- Laki-laki Diragukan, ulangi


> 105
- Perempuan
104 - 105 Tidak ada ISK / Kontaminasi

103 - 104 Diperkirakan ISK

< 103 95%

> 104 90%

3x biakan > 105 80%


2x biakan > 105 Diragukan, ulangi

1x biakan > 105 Diperkirakan ISK, ulangi

5 x 104 - 105 Tidak ada ISK

104 – 5 x 104 : Tidak ada ISK

Klinis simtomatik

Klinis asimtomatik

< 104

2.2 Epidemiologi
ISK terjadi pada 3-5% anak perempuan dan 1% dari anak laki-laki. Pada anak
perempuan, ISK pertama biasanya terjadi pada umur 5 tahun, dengan puncaknya pada bayi dan
anak-anak yang sedang toillete training. Setelah ISK pertama, 60%-80% anak perempuan akan
mengembangkan ISK yang kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak terjadi
selama tahun pertama kehidupan; ISK jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang tidak
disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia. Selama tahun pertama kehidupan, rasio
penderita laki-laki: rasio wanita adalah 2,8-5,4 : 1. Sedangkan dalam tahun pertama sampai
tahun kedua kehidupan, terjadi perubahan yang mencolok, dimana rasio laki-laki: rasio
perempuan adalah 1:10.2
Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa gejala
yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah 0,8%dibandingkan dengan 0,2% pada
anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi bakteriuria pada perempuan lebih
banyak 30 kali dibandingkan pada anak laki-laki.3
Remaja putri lebih cenderung memiliki vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%). Selain
itu, gadis remaja yang didiagnosis dengan sistitis sering memiliki vaginitis bersamaan. 3
2.3 Anatomi Saluran Kemih
Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra
(Gambar 1).4
Gambar 1. Anatomi Saluran Kemih7
Ginjal
Ginjal terletak diruang retroperitoneal antara vertebra torakal 12 atau lumbal 1 dan
lumbal 4. Panjang dan beratnya bervariasi yaitu lebih kurang 6 cm dan 24 gram pada bayi yang
lahir cukup bulan. Pada bayi baru lahir ginjal sering dapat diraba. Pada janin permukaan ginjal
tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur. Tiap
ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Ginjal mempunyai lapisan luar, yaitu
korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan
duktus koligens, serta lapisan dalam yaitu medula, yang mengandung bagian tubulus yang lurus,
ansa henle, vasa rekta, dan duktus koligens terminal. 5
Puncak piramid medula menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung
kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Bellini yang ujungnya
bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin kedalam kaliks minor. Karena ada 18-24 lubang
muara duktus Bellini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai tapisan beras dan
disebut area kribrosa (Gambar 2).5
Antara dua piramid terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri
renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu
menjadi piala (pelvis) ginjal yang kemudian bermuara ke dalam ureter (Gambar 2). 5
Gambar 2. Ginjal dan Struktur Ginjal 7
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosis tipis dan mengkilat yang disebut kapsul fibrosa
(true capsule) ginjal dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perineal. Di sebelah kranial
ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/ suprarenal yang berwarna kuning.
Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perineal dibungkus oleh fasia gerota.
Fasia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim
ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia gerota
dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat
metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya. Di luar fasia gerota terdapat jaringan lemak
retroperitoneal atau diseebut jaringan lemak pararenal. 4
Disebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang
rusuk ke XI dan XII, sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal.
Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, duodenum sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien,
lambung, pankreas, jejunum dan kolon.4
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.
Didalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak
terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus
kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes. 4
Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli
kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan
zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Urin yang
terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramid ke sistem pelviokaliks ginjal untuk
kemudian disalurkan ke dalam ureter. 4
Sistem pelviokaliks ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan
pielum/ pelvis renalis. Mukosa sistem pelviokaliks terdiri atas epitel transisional dan dindingnya
terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai ke ureter. 4
Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin dari
pielum ginjal ke dalam buli-buli. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel
transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik
(berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke buli-buli. 4
Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat
beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain,
sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat itu.
Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah (1) pada perbatasan antara pelvis renalis
dan ureter atau pelvicoureter junction (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis
dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam posisi miring dan
berada di dalam otot buli-buli (intramural) ; keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik
urine dari buli-buli ke ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat buli-buli berkontraksi. 4
Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua
bagian yaitu : ureter pars abdominalis yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang
vasa iliaka dan ureter pars pelvika yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk
ke buli-buli. Disamping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian yaitu (1) ureter 1/3
proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum (2) ureter 1/3 medial mulai dari
batas atas sakrum sampai pada batas bawah sakrum dan (3) ureter 1/3 distal mulai batas bawah
sakrum sampai masuk ke buli-buli.4
Buli-buli
Buli-buli adalah organ berongga yang berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian
besar: (1) badan (korpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul,
dan (2) leher (kollum) merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara
inferior dan anterior kedalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra.
Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena
hubungannya dengan uretra. 4

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas kesegala
arah dan, bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih. Dengan
demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung
kemih.sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik
berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lain. Oleh karena itu, potensial aksi dapat
menyebar keseluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga terjadi
kontraksi seluruh kandungan kemih dengan segera. 6

Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Disebelah dalam adalah otot longitudinal, ditengah merupakan otot sirkuler, dan
yang paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional
yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada
dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang
disebut trigonum buli-buli.4

Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan yaitu (1) permukaan superior
yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) dua permukaan inferiolateral dan (3)
permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding
buli-buli.4
Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya
melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Pada anak, kapasitas buli-buli menurut
formula dari Koff adalah4 :

Kapasitas Buli-buli = {Umur (tahun) + 2}x 30 ml

Uretra

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses
miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior.
Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan
uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior.
Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh sistem saraf simpatik sehingga
pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris
yang dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang.
Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing. 4

2.4 Fisiologi Saluran Kemih

Neonatus memiliki fungsi ginjal imatur saat kelahiran yang membuat mudahnya
kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan yang cepat atau kegagalan dalam
pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus sekitar 23 gram, berat ini akan menjadi dua kali lipat
dari semula pada usia 6 bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama dan tumbuh seperti
ginjal orang dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran pada saat kelahiran. 8

Ketika bayi dilahirkan, maka ia akan kehilangan aliran darah dari plasenta, diikuti dengan
peningkatan yang tinggi dari aliran darah pada ginjalnya sendiri, menyebabkan peningkatan
resistensi pembuluh darah pada ginjal. Neonatus akan menghasilkan 20 – 35 ml dari urin
sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai 100 – 200 ml sebanyak 10 kali sehari pada
hari kesepuluh setelah lahir. Urin saat produksi pertama memperlihatkan eksresi urea yang
sedikit karena pada saat ini protein lebih banyak digunakan pada bayi dibandingkan dengan
jumlah yang dipecah dalam hati.8

Resistensi dari anyaman kapiler ginjal berkurang pada minggu pertama kehidupan, yang
memungkinkan peningkatan kemampuan filtrasi glomerulus, akan tetapi kapsul glomerulus saat
lahir dibentuk dari epitel kubus dan belum sepenuhnya digantikan oleh epitel berlapis gepeng
dan baru berfungsi secara penuh setelah tahun pertama. Nefron yang kecil dan immatur ini juga
memiliki Lengkung Henle yang pendek juga, dimana air dan natrium secara normal diatur, garam
(natrium) sebaiknya tidak ditambahkan ke diet bayi karena tidak dapat diekskresikan dengan
mudah dan natrium yang tersisa akan mempertahankan arteri dan vena, meningkatkan tekanan
darah dan dilatasi dari jantung yang berkembang. 822

Perkembangan Kontinensia
Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan untuk mengontrol pengeluaran urin
tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf, kesempatan yang
diberikan kepada anak untuk buang air kecil dankebiasaan. Anak dapat menjadi cemas dan
melemah jika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka. Kematangan
terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun untuk anak yang sehat
agar tetap terkontrolpada siang dan malam. Kandung kemih adalah organ yang kompleks yang
terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan oleh kompleks refleks dari tulang belakang dan
koordinasi dari otak. Perlu diingat bahwa jika anak tidak mau buang air kecil, utuk alasan apapun,
mereka dapat memberikan pesan kepada otaknya dari kandung kemih mereka yang penuh itu. 8

Kemampuan untuk mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah proses yang
dipelajari biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil dari ‘toillete training’. Seorang bayi
tidak mampu berlatih mengontrol proses ini, karena pengosongan kandung kemih tergantung
pada kerja kompleks refleks. Kandung kemih mereka akan secara volunter mengosongkan diri
saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang diketahui pada dewasa rangsangan untuk buang
air kecil pada volume 200 ml. Saat kandung kemih penuh dan merangsang reseptor trigonal, dan
hasilnya mengirimkan impuls ke area sakral tulang belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls
motorik dari tulang belakang lewat sistem saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter internal
dan kontraksi otot detrusor, yang selanjutnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih.
Kapasitas kandung kemih anak bervariasi berdasarkan umur (Tabel 1). Jumlah urin bervariasi
pada neonatus dan anak (Tabel 2).8

Tabel 1. Frekuensi Rata-Rata Miksi Pada Bayi dan Anak 9

Umur Frekuensi Miksi/ 24 Jam

3-6 bulan 20

6-12 bulan 16

1-2 tahun 12

2-3 tahun 10

3-4 tahun 9

12 tahun 4-6

Tabel 2. Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak9

Umur Jumlah Urin (ml)

1 hari 0-20

2 hari 20-50
3 hari 20-60

4 hari 30-70

5-7 hari 40-90

1 bulan 200-400

2 bulan 300-500

3 bulan 500-700

1-2 tahun 600-800

3-5 tahun 800-1200

6-10 tahun 800-1400

10-14 tahun 800-1500

Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, jadi impuls
saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju pusat kontrol miksi di otak. Saat
kewaspadaan untuk buang air kecil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang,
bersama dengan kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak,
menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem refleks. Kontrol yang baik
dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara sadar merelaksasikan otot dasar
pinggul untuk buang air kecil.8

Gambar 3. Sfingter Pada Kandung Kemih8


Gambar 4. Jalur Refleks Untuk Pengosongan Kandung Kemih 8

Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang sehat. Minum yang
cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih. Ajarkan
anak perempuan untuk membersihkan sia urin dari depan ke belakang untuk menghindari
kontaminasi sistem urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum. Anak
juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah mereka merasakan keinginan untuk
miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya segera buang air kecil setelah melakukan
hubungan. Saat mulai sekolah, saat toilet dipakai bersama dan waktu istirahat sudah ditentukan,
hal ini menyebabkan beberapa anak untuk menolak minum sepanjang hari dan menjaga urin
sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (2007) menemukan bahwa anak dengan akses buang air
kecil yang bebas selama di sekolahnya memiliki tingkat konsumsi air yang secara signifikan lebih
tinggi. Dalam membantu orang tua untuk menolong anaknya mendapatkan kontinensia,
menemukan problem yang mendasarinya adalah hal yang vital. Pertanyaan yang ditanyakan
dapat meliputi umur, pekerjaan orang tua, kebiasaan dalam keluarga dan riwayat kontinensia,
keadaan kesehatan, perkembangan mental, dan kejadian yang muncul pada kehidupan anak
seperti pergantian sekolah, fasilitas toilet seperti aksesibilitas dan keinginan untuk meminta izin
buang air kecil, pengobatan, dan asupan cairan. Manajemen tatalaksana akan tergantung pada
tajamnya anamnesa; beberapa poin diskusi dapat berupa penjelasan mengenai kontinensia dan
keyakinan bahwa masalah seperti ini bisa diatasi, saran praktis berupawaterproof bed cover,
menjalankan jadwal rutin untuk buang air kecil (dengan kenyamanan) dan manajemen asupan
cairan selama dua puluh empat jam. Pada semua situasi, anak dan keluarga perlu untuk
diberikan motivasi untuk keberhasilan dan pujian terhadap usaha yang ada. 8

Mengompol – Enuresis Nokturnal

Mengompol pada malam hari adalah suatu pengalaman yang umum pada awal masa
anak-anak; sebuah gangguan pada fungsi neuromuskular yang sering tidak berbahaya dan akan
membaik sendiri. Akan tetapi, mengompol dapat disebabkan oleh kesedihan yang sangat kuat
pada kehidupan berkeluarga. Diagnosis dari enuresis nokturnal timbul saat aliran involunter dari
urin, saat tidur, yang timbul pada anak usia lima tahun atau lebih, dengan tidak adanya kelainan
kongenital atau yang didapat oleh sistem saraf, ditemukan satu dari banyak penyebab buruknya
kontrol buang air kecil pada malam hari (termasuk stres, riwayat keluarga, infeksi saluran kemih,
dan hambatan perkembangan). Hal itu menunjukkan bagaimana pengeluaran urin diatur, sebagai
bagian dari ritme sirkadia sehari-hari. Pada malam hari kita normalnya menurunkan kadar
ekskresi air, elektrolit, dan sisa-sisa sebagai persiapan menjelang tidur. Meski begitu, beberapa
anak membutuhkan waktu yang lebih lama dibandingkan yang lainnya untuk perkembangan
ritme ini; 7% dari anak usia tujuh tahun mengompol di malam hari. Diperkirakan bahwa pada
beberapa anak, hal ini tidak disebabkan oleh volume urin yang diproduksi pada malam hari atau
kandung kemih terlalu kecil untuk menampung, tapi ritme sirkadia ginjal memiliki peranan dalam
mengatur keseimbangan natrium pada awal pagi. 8

2.5 Etiologi
Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar 80-90%), baik yang simtomatikmaupun yang
asimtomatik adalah kuman gram negatif Escherichia coli (E. Coli).Penyebab lainnya adalah
Klebsiella, Proteus, Staphylococcus Saphrophyticus. ISK nosokomial sering disebabkan E. coli,
Pseudomonas sp, Coagualase-negatif Staphylococcus, Klebsiella sp, Aerobacter sp jarang
ditemukan.1,3

Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki
sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas sp, coagulase-
negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species. 1

Infeksi virus, terutama adenovirus,juga dapat terjadi, terutama sebagai penyebab


1,2
sistitis.

Faktor Risiko

Bila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko
pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit). Anak yang menerima
antibiotik spektrum luas (misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang bisa mengganggu kondisi
fisiologis gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal tersebut akan meningkatkan risiko untuk
ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih dalam menghadapi kolonisasi
oleh bakteri patogen.3

Lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan salah satu
faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki disfungsi berkemih atau
anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa menjadi penyebab disfungsi
berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rectum oleh feses merupakan penyebab penting
terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau kelainan anatomi kandung kemih juga
dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Sedangkan kebiasaan menahan pipis biasanya terjadi
pada anak usia prasekolah dan sekolah.3,10

Bayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar 90% khususnya selama
tahun pertama kehidupan. Risiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar 1 dari 1000 jika mereka
disunat selama tahun pertama,dan bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari 100 risiko terjadinya
ISK. Secara keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat diperkirakan 0,2%-
0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat menjadi 5-20 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat. 3

2.6 Klasifikasi

- ISK Atas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya disebut
sebagai pielonefritis.1,3
- ISK bawah (lower UTI): bila infeksi di vesika urinaria (sistitis) atau uretra. Batas antara atas dan
bawah adalah hubungan vesikoureter. Untuk membedakan ISK atas dengan bawah. 1,3
- ISK simpleks: ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit (lesi)
anatomik maupun fungsional saluran kemih.1
- ISK kompleks: ISK dengan komplikasi (complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi anatomik
ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran
kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter, urolitiasis, parut ginjal, buli-
buli neurogenik, dan sebagainya. Dalam kelompok ini termasuk ISK pada neonatus dan
sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut. 1

2.7 Patogenesis

Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi.
Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh penjamu.
Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit menyebabkan urin
residu (contohnya neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi antibiotik sebelumnya
(yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan bakteri yang virulen dapat
menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan
faktor virulensi uropatogen. Parut ginjal atau refluks nefropati telah ditemukan pada 12-58%
pasien yang diperiksa setelah tahap awal ISK. Faktor risiko parut termasuk: uropati
obstruktif,refluks vesikouretra khususnya dengan refluks intra renal, ISK pada usia muda,
diagnosis dan terapi yang lambat, ISK rekuren. 11

Anak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang
disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seperti Pseudomonas atau Staphylococcus
aureus. Bakteri-bakteri ini merupakan flora yang sering mengkontaminasi genital dan kulit. 11

Anak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran
urinarius. Ini terjadi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. Hal ini
meningkatkan pH urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam kalsium dan
magnesium fosfat. Ini dapat muncul pada mukus dan debris sel yang disebabkan proses inflamasi
dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu presipitat kimia dapat membuatnya
menjadi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat menjadi stag-horn calculi, dan pada ureter
menjadi bentuk seperti date stone.12
Bakteri patogen asalnya dari flora usus (E.coli) pasien sendiri yang berkoloni di area
periuretra. Lalu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi jaringan. Toksin
bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengaktivasi granulosit. Ini diikuti pelepasan radikal bebas
dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan jaringan dan kematian dan fibrosis
lanjut dan scarring.11

Gambar 5. Struktur E.coli11

Inti bakteri E.coli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material DNA. Materi genetik
tambahan dapat muncul pada 1 plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah dari inti sel.
Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi tipe antibiotik tertentu dan kepentingan klinis
karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke yang lain dan bahkan dari
satu spesies ke yang lain. Dinding sel mengelilingi sitoplasma. Antigen dinding sel telah didesain
“antigen O”. Ada lebih dari 150 antigen O. Antigen O terdiri dari lapisan lemak, lipid A, yang mana
melekat di membran, berkaitan dengan lapisan polisakarida terluar bertanggung jawab pada
serotip O individu. Bakteri lisis berikut, lipid A dilpeaskan sebagai endotoksin. Roberts telah
menunjukkan endotoksin menurunkan peristaltik ureter. Ini aktivator penting untuk respon
inflamasi penjamu dan mengaktifasi alur komplemen klasik. 11

Dinding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung jawab pada
antigenitas K. Antigen K dikaitkan dengan virulensi E.coli pada pielonefritis akutdan infeksi lain.
Bakteri pembawa antigen K lebih dapat melakukan kolonisasi di vesika urinaria dan menginvasi
ginjal daripada bakteri yang lain.13

Beberapa E. coli memiliki antigen “H” atau “flagella” yang membuat organisme bergerak.
Fimbriae juga penting untuk adhesi ke permukaan. 13

Reseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika urinaria
dan ureter. Fimbriae tipe 1 dapat menginisiasi kerusakan respiratori dari leukosit
polimorfonuklear dan pada penelitian hewan telah menunjukkan dapat menyebabkan parut.
Peran fimbriae tipe II yang terbentuk dari M, S, dan X masih dalam penelitian. 1

Urin memiliki konsentrasi zat besi yang rendah dan menunjukkan bahwa zat besi penting
untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin V adalah plasmid yang juga memiliki kemampuan
untuk meningkatkan ambilan zat besi oleh bakteri. 13

Pada anak perempuan, bakteri gram negatif muncul pada area dari anus ke uretra. Pada
bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, kejadian ISK dapat diturunkan
dengan sirkumsisi.13

Mayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Septikemia akibat E.coli
gram negatif sering terjadi pada masa ini. Manifestasi klinis akan terlihat beberapa hari berupa
bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai efek proteksi dan
masuknya organisme ini sering pada bayi yang tidak disusui. Hal ini juga terjadi pada Salmonella,
Tuberculosis, Histoplasmosis, dan parasit. 13
Gambar 6. Patogenesis ISK1

2.8 Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua macam yaitu manifestasi klinis
yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya. 3

Manifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius 3,10 :

 Disuria
 Perubahan frekuensi buang air kecil
 Mengompol padahal anak telah diajarkan toilete training
 Urin yang sangat berbau
 Hematuri
 Scoatting
 Nyeri abdomen atau supra pubik

Manifestasi klinis sistemik3,10 :

 Demam
 Muntah/ diare
 Nyeri pinggang

Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas:

1. Usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun, tidak menunjukkan gejala yang khas, dapat
berupa1 :
 Demam
 Irritable
 Kelihatan sakit
 Nafsu makan berkurang
 Muntah, diare, dan lainnya
 Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.
2. Usia prasekolah dan sekolah gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih.
ISK Bawah (Lower UTI)1 :
 Disuria
 Polakisuria
 Urgency.
ISK Atas (Upper UTI)1 :

 Enuresis diurnal ataupun nocturnal terutama pada anak wanita


 Sakit pinggang
 Demam
 Menggigil
 Sakit pada daerah sudut kostovertebra.

2.9 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau temuan
pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk konfirmasi dan
pemberian terapi yang sesuai.2

Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika demam
yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi angka kejadian ISK
yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh American Academy of Pediatrics
(AAP) untuk evaluasi demam (39,0 ° C [102,2 ° F] atau lebih tinggi) yang tidak diketahui
penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur urine untuk semua kasus
pada semua anak laki-laki dengan usia kurang dari enam bulan dan semua anak perempuan
dengan usia kurang dari dua tahun. Diagnosis ISK yang tepat tergantung pada pengambilan
sampel urin yang tepat 2,3

Pengumpulan dan Analisa Urin

Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur urin
yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. Meskipun aspirasi suprapubik adalah metode
kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang paling umum
digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin, kateterisasi juga
dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat mengetahui klinis pasien
seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan spesimen urin midstream untuk
anak-anak yang lebih tua dinilai cukup adekuat untuk menegakkan ISK. ISK didefenisikan jika
ditemukan sejumlah 100.000 CFU/ mL dalam spesimen mid stream urine. Sedangkan
pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak
karena tingginya angka positif palsu.7

Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis UTI, mungkin diperlukan
waktu selama 48 jam untuk budaya menjadi positif. Oleh karena itu, urine sering dibutuhkan
untuk membantu membuat diagnosis awal ISK. 3

Untuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK berulang dapat
digunakan1:

a. Cara dip slide yaitu suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam kedalam
pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum 24 jam.
b. Plastik dip stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastic tipis yang pada
ujungnya terdapat reagent pads.
1. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri gram negatif dalam urin di kandung
kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit paling baik
ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4 jam. 1
2. Menghitung bakteri gram negatif (bacteri count)
Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisatorhydrolysis
pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole; pyrrole ini
bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan warna ungu pada reagent pads.1
Dengan dip-stick ini diketahui 1,6% kulturnya positif palsu. (IDAI)Penghitungan
jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan
pewarnaan gram dengan satu tetes urin diletakkan diatas gelas objek dan sesudah
kering diwarnai dengan pewarnaan gram, memberikan korelasi yang tinggi dengan
biakan urin. Bila ditemukan suatu bakteri gram negatif/ lapang pandang dengan
minyak emersi (oil immersion field = oil); maka 88% daripadanya ditemukan hasil
biakan kuman yang bermakna (significant bacteriuria). Weinberg menyatakan bila
ditemukan dua atau lebih bakteri/oif 97,6% dari padanya ditemukan biakan bakteri
yang bermakna. Pyuria, proteinuria dan hematuria dapat terjadi dengan atau tanpa
ISK. Sebaliknya, ISK dapat terjadi tanpa pyuria. 1,3 Pada Urinalisis terdapat sensitivitas
dan spesifitas yang bervariasi (Tabel 3)14

Tabel 3.Sensitivitas dan Spesifitas Dari Urinalisis 14

Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih
organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Sebuah kultur urin tidak wajib pada
perempuan remaja, khususnya dengan episode pertama. Pada episode ISKberulang, episode
yang gagal terapi dan pada anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria, pemeriksaan
kultur urin dianjurkan (Gambar 7).3

Pemeriksaan Pencitraan

Tujuan dari studi pencitraan pada anak-anak dengan ISK adalah mengidentifikasi kelainan anatomi
yang mempengaruhi terhadap infeksi. Namun pemilihan pmeriksaan dengan imaging yang sesuai
untuk ISK pada anak masih merupakan kontroversi. Teknik pencitraan paling sering digunakan akan
dibahas dalam Gambar 8.2,3,10 Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi
ISK dapat dilihat pada Tabel 4.10
Gambar 7. Algoritma pemeriksaan urin pada anak yang supek ISK 15

Gambar 8. Algoritma Pemilihan Pemeriksaan Dengan Pencitraan 15


1. Ultrasonografi
Ultrasonografi telah menggeser urografi intravena sebagai pemeriksaan awal untuk
ISK pada anak. Ultrasonografi saja umumnya tidak adekuat untuk investigasi ISK pada anak-
anak, karena tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi refluks vesicoureteral, parut ginjal
ataupun perubahan akibat peradangan. Jika refluks atau kelainan morfologi dapat
diidentifikasi, renal scintigraphy and voiding cystourethrography dianjurkan untuk
pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat kelainan ginjal atau jaringan parut pada saluran
kemih. Sebuah rekomendasi saat ini adalah bahwa USG harus dihilangkan pada ISK pada
anak-anak jika demam pada bayi dan anak-anak menanggapi pengobatan (afebril dalam
waktu 72 jam), hasil follow up baik, dan tidak ada kelainan berkemih atau bahkan massa intra
abdomen.3,10
2. Urografi Intravena
Urografi Intravena menampilkan gambar anatomi yang tepat dari ginjal dan dapat
dengan mudah mengidentifikasi beberapa kelainan saluran kemih (misalnya, kista,
hidronefrosis). Kelemahan utama dari urografi intravena adalah kurangnya sensitifitas
dibandingkan dengan skintigrafi ginjal dalam deteksi pielonefritis maupun jaringan parut
pada ginjal. Tingginya dosis radiasi dan respon tubuh terhadap kontras sangat perlu
diperhatikan khususnya pada anak-anak. Mengingat kelemahan tersebut, urografi intravena
tampaknya memiliki peran yang kecil dalam mendeteksi ISK pada anak.3
3. Skintigrafi Kortikal Ginjal
Skintigrafi Kortikal Ginjal telah mengganti urografi intravena sebagai teknik standar
untuk mendeteksi peradangan ginjal dan adanya jaringan parut pada ginjal. Skintigrafi
Kortikal Ginjal dengan technetium-99mlabeled glucoheptonatemaupun Dimercaptosuccinic
Acid (DMSA) sangat sensitif dan spesifik. Pemakaian DMSA menawarkan keuntungan dalam
deteksi dini perubahan inflamasi akut dan luka yang permanen dibandingkan dengan USG
atau urografi intravena. Hal ini juga berguna pada neonatus dan pasien dengan fungsi ginjal
yang buruk. Computed tomography (CT) sensitif dan spesifik untuk mendeteksi pielonefritis
akut, tetapi tidak ada studi yang membandingkan CT dan skintigrafi. Selain itu, CT lebih
mahal daripada skintigrafi, selain itu pemaparan radiasi pada pasien juga lebih tinggi. 10

Voiding Cystourethrography
18.
Karena refluks vesicoureteral merupakan faktor risiko dari nefropati refluks dan
pembentukan jaringan parut pada ginjal, identifikasi awal pada kelainan ini sangat
dianjurkan. Voiding Cystourethrography harus ditunda sampai infeksi saluran kencing telah
terkendali, karena refluks vesicoureteral mungkin merupakan efek sementara dari infeksi.
Namun, karena kepekaan dan spesifisitas yang rendah, dan
karena VoidingCystourethrography melibatkan iradiasi gonad dan kateterisasi,
10
penggunaannya dalam mendiagnosis refluks vesicoureteral masih dipertanyakan.
20.
Indikasi untuk Voiding Cystourethrography) masih controversial dan sering
berubahKebanyakan dokter merekomendasikan pemeriksaan ini untuk semua anak dengan
demam oleh karena ISK. Voiding Cystourethrography juga dianjurkan pada anak perempuan
yang telah mengalami ISK 2 atau 3 kali dalam jangka waktu 6 bulan, dan untuk anak laki-laki
dengan lebih dari satu ISK. Voiding Cystourethrography juga harus dilakukan jika sonogram
ginjal menunjukkan kelainan signifikan, seperti hidronefrosis, kelainan panjang ginjal, atau
penebalan dinding kandung kemih. Temuan yang paling umum adalah refluks vesicoureteral,
yang diidentifikasi di sekitar 40% dari pasien. Waktu
pemeriksaan Voiding Cystourethrography juga masih kontroversial. Meskipun di beberapa
pusat penelitian pemeriksaan ini ditunda 2-6 minggu untuk meredakan peradangan pada
kandung kemih. Sehingga waktu yang tepat adalah pada sebelum anak keluar dari rawatan
dari rumah sakit, pemeriksaan ini sekaligus bisa mengevaluasi keadaan anak. Jika
tersedia, Voiding Cystourethrography radionuklida
daripada VoidingCystourethrography kontras dapat digunakan pada anak perempuan; teknik
ini membuatpaparan radiasi kurang pada gonad daripada dengan kontras. Pada anak laki-
laki, pemeriksaan radiografi dari uretra merupakan hal yang penting,
sehingga VoidingCystourethrography kontras direkomendasikan untuk pemeriksaan
radiologis awal.Karena kekhawatiran bahwa Voiding Cystourethrography mungkin akan
menjadi hal traumatis kepada anak, beberapa orangtua masih mempertanyakan
perlunya VoidingCystourethrography jika ultrasonogram hasilnya normal. Perlu diingat
bahwa ultrasonografi tidak sensitif dalam mendeteksi refluks, hanya 40% dari anak-anak
dengan refluks memiliki kelainan pada ultrasonogram tersebut. 2,3,10
5. Isotope Cystogram
Meskipun Isotope Cystogram menyebabkan ketidaknyamanan yang sama seperti
kateterisasi kandung kemih yang digunakan dalam Voiding Cystourethrography ,
pemeriksaan ini memiliki keunggulan dilihat dari dosis radiasi ionisasi yang hanya 1%
daripada yang digunakan pada Voiding Cystourethrography, dan pemantauan terus menerus
[ada pemeriksaan ini juga lebih sensitif untuk mengidentifikasi adanya suatu refluks
dibandingkan pemeriksaan flourokopi sesekali yang dilakukan
10
pada VoidingCystourethrography.

Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi ISK.10

Imaging study Advantages Disadvantages

Ultrasound Measures renal size and shape Identifies Not reliable to detect vesicoureteral
hydronephrosis, structural or anatomic reflux, renal scarring or
abnormalities and renal calculi inflammatory changes
No radiation

Intravenous urography Precise anatomic image of the kidneys Not as reliable to detect renal
Estimates renal function scarring or pyelonephritis
High radiation dose
Risk of reaction to contrast medium
Poor detail in infants

Renal cortical Detects pyelonephritis and renal scarring Does not evaluate collecting system
scintigraphy even in early stages Cannot detect obstruction
Useful in neonates
Little radiation
Useful in patients with poor renal function

Computed tomography Provides both anatomic and functional Expensive


information about the kidney High radiation
Possibly more sensitive in diagnosing Few clinical or experimental data to
pyelonephritis support its use at present

Voiding Assesses the size and shape of bladder Gonadal radiation


cystourethrography Detects and grades vesicoureteral reflux Catheterization
Evaluates posterior urethral anomalies in
boys

2.10 Diagnosis banding pada anak yang dicurigai ISK10


 Appendisitis pada anak

 Gastroenteritis

 Cacingan

 Batu ginjal

 Obstruksi saluran kemih

 Vaginitis

 Vulvovaginitis

 Tumor Wilms

2.11 Pengobatan
Hock-Boon (1988) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak sbb
1
:

1. Konfirmasi diagnosis ISK


2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan atau relaps
3. Evaluasi saluran kemih
4. Perlu tindakan bedah pada uropati obstruktif, batu, buli-buli neurogenik
5. Cegah infeksi berulang
6. Perlu tindak lanjut
Algoritma penanggulangan ISK pada anak dapat dilihat pada Gambar 9, 10, 11.1,6

Sistitis akut harus ditangani segera untuk mencegah perkembangan mungkin untuk
pielonefritis. Jika gejalanya berat, spesimen urine kandung kemih diperoleh untuk kultur, dan
pengobatan segera dimulai. Jika gejala yang ringan atau diagnosis diragukan, perawatan dapat
ditunda sampai hasil kultur diketahui, dan kultur dapat diulang jika hasil tidak pasti. Jika
pengobatan dimulai sebelum hasil kultur dan sensitivitas yang tersedia, terapi dengan
trimetoprim-sulfametoksazol selama 5 hari efektif terhadap sebagian besar strain E. coli.
Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dalam 3 sampai 4 dosis terbagi) juga efektif dan memiliki
keuntungan yang aktif terhadap organisme-Enterobacter Klebsiella. Amoksisilin (50 mg/kg/24
jam) juga efektif sebagai pengobatan awal tetapi tidak memiliki keunggulan yang jelas atas
sulfonamid atau nitrofurantoin. 3

Pada infeksi demam akut dengan kemungkinan pielonefritis, penggunaan antibiotik


spektrum luas selama 14 hari mampu mencapai tingkat jaringan yang signifikan. Anak-anak yang
dehidrasi, karena muntah, atau tidak dapat minum cairan kemungkinan harus dirawat di rumah
sakit untuk rehidrasi intravena dan terapi antibiotik intravena. Pengobatan parenteral dengan
ceftriaxone (50-75 mg/kg/24 jam, tidak lebih dari 2 g) atau ampisilin (100 mg/kg/24 jam)
dengan aminoglikosida seperti gentamisin (3-5 mg/kg/24 jam dalam 1 untuk 3 dosis terbagi)
adalah lebih baik. Potensi otoxicity dan nefrotoksisitas dari aminoglikosida harus
dipertimbangkan, dan kadar kreatinin serum harus diperoleh sebelum memulai pengobatan
dengan gentamisin harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dengan
aminoglikosida terutama efektif terhadap Pseudomonas spp. Oral sefalosporin generasi ke-3
seperti cefixime efektif terhadap berbagai organisme gram negatif selain Pseudomonas, dan
obat ini dianggap oleh beberapa pihak menjadi pilihan perawatan untuk terapi oral.
Nitrofurantoin tidak boleh digunakan secara rutin pada anak-anak dengan demam ISK karena
tidak mencapai tingkat yang signifikan terhadap jaringan ginjal. Ciprofloxacin yang merupakan
fluorokuinolon yang digunakan secara oral adalah agen alternatif untuk mikroorganisme
resisten, terutama Pseudomonas, pada pasien yang lebih tua dari 17 tahun. Ini juga telah
digunakan pada anak dengan cystic fibrosis dan infeksi paru sekunder untuk Pseudomonas.
Keamanan dan efektivitas ciprofloxacin oral pada anak diteliti. Pada beberapa anak-anak dengan
ISK demam, injeksi intramuskular dosis loading ceftriaxone diikuti dengan terapi oral dengan
sefalosporin generasi ke-3 efektif.3

Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi pada saluran kemih
terhambat sering memerlukan drainase bedah atau perkutan selain terapi antibiotik dan
langkah-langkah pendukung lainnya.

Pada anak dengan ISK berulang, identifikasi faktor predisposisi sangat bermanfaat.
Profilaksis terhadap infeksi ulang, menggunakan-trimetoprim sulfametoksazol, trimetoprim,
atau nitrofurantoin pada ⅓ dari dosis terapi normal sekali sehari, sering efektif. 3
Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam pertama, dengan
menampakkan gejala klinis ISK, maka spesimen urine untuk urinalisis dankultur harus diperoleh
dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi sebelumpengobatan dimulai.3

Beberapa bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang


signifikan dalamkeberhasilan antara terapi IV diberikan antibiotik selama 3 hari diikuti dengan te
rapioral selama 11 hari dan 14 hari terapi oral. Data
ini didasarkan pada percobaankontrol secara acak dari 306 anak usia 1-
24 bulan bahwa dibandingkan sefiksim oralselama 14 hari dengan cefotaxime IV selama 3 hari di
ikuti oleh sefiksim oral selama11 hari. Tidak ada perbedaan penting diamati pada hasil jangka
pendek atau jangkapanjang. Jadi direkomendasi bahwa anak-anak dengan demam ISK harus
menerimapengobatan oral dengan sefalosporin-kedua atau generasi
ketiga, amoksisilinklavulanat, atau sulfametoksazol-trimetoprim (TMP-SMZ).3 Agen Antibiotik
untuk Pengobatan parenteral ISK dapat dilihat pada Tabel 5 dan untuk pengobatan oral ISK pada
Tabel 6.3

Rawat Inap pengobatan anak-anak dengan pielonefritis rumit.


Berikan cairan parenteral yang tepat, biasanya pada 1-1,5 kali tingkat pemeliharaan biasa,
berikan pengobatan parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga, seperti ceftriaxone atau
cefotaxime. Tambahkan ampisilin jika terdapat cocci gram positif dalam sedimen urin atau jika
tidak ada organisme yang ditemukan. Gentamisin merupakan alternatif untuk bayi yang lebih
tua dari 7 hari, untuk anak-anak yang lebih tua, dan bagi remaja yang alergi terhadap
sefalosporin. Monitor fungsi ginjal dan pembuluh darah jika obat ini diperlukan untuk lebih dari
48 jam.3

Hasil studi kultur urin dan sensitivitas biasanya tersedia dalam waktu 48 jam. Jika
patogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan dan jika anak itu membaik, maka
teruskan pengobatan dengan rute parenteral sampai anak tidak demam selama 24-36
jam.Pasien dirawat di rumah sakit biasanya dapat pulang ke rumah setelah 48-72 jam. Lanjutkan
dosis terapi antibiotik selama 10-14 hari terapi antibiotik. Terapi antibakteri tetap harus
diberikan untuk mencegah infeksi ulang sampai hasil vesikouretrografi diperoleh (Tabel 7).3

Tabel 5. Antibiotik Agen untuk parenteral Pengobatan ISK3

Obat Dosis dan Rute Pemberian Keterangan

Ceftriaxone 50-75 mg/kg/d IV/IM sebagai dosis tunggal atau Tidak digunakan pada bayi < 6 minggu;
dibagi setiap 12 jam. antibiotic parenteral dengan waktu
paruh panjang.

Cefotaxime 150 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 6-8 jam. Aman digunakan pada bayi < 6 minggu,
digunakan dengan ampisilin pada bayi
usia 2 – 8 minggu.
Ampicillin 100 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 8 jam Digunakan bersama gentamisin pada
neonatus <2 minggu, untuk kuman
enterokokus dan pasien yang alergi
dengan sefalosporin.

Gentamicin Neonatus < 7 hari: 3.5-5 mg/kg/dosis IVsetiap 24Monitor darah dan fungsi ginjal.
jam
Bayi dan anak < 5 tahun: 2.5
mg/kg/dosisIV setiap 8 jam atau dosis tunggal
dengan fungsi ginjal normal yaitu 5-7.5
mg/kg/dosis IV setiap 24 jam

Anak =5 tahun: 2-2.5 mg/kg/dosis IV setiap 8


jam atau dosis tunggal dengan fungsi ginjal
normal 5-7.5 mg/kg/dosis IV setiap 24 jam

Tabel 6. Agen antibiotik untuk Pengobatan Oral ISK3

Agen Antibakteri Dosis Harian

Sulfisoxazole 120-150 mg/kg dibagi setiap 4–6 jam.

Sulfamethoxazole and trimethoprim 6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMZ, dibagi stiap 12 jam

Amoxicillin and clavulanic acid 20-40 mg/kg dibagi tiap 8 jam

Cephalexin 20-50 mg/kg dibagi tiap 6 jam

Cefixime 8 mg/kg dibagi tiap 12-24 jam

Cefpodoxime 10 mg/kg dibagi tiap 12 jam

Nitrofurantoin* 5-7 mg/kg dibagi tiap 6 jam

*Nitrofurantoin dapat digunakan pada infeksi saluran saluran kemih bawah. Tapi, karena daya
penetrasi terhadap jaringan yang terbatas, nitrofurantoin tidak cocok digunakan untuk pengobatan
infeksi pada ginjal.

Tabel 7. Agen antibiotik untuk mencegah infeksi ulang3

Agent Single Daily Dose

Nitrofurantoin 1-2 mg/kg PO


Sulfamethoxazole and trimethoprim 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMZ PO

Trimethoprim 1-2 mg/kg PO

Gambar 9. Algoritma penanggulangan dan pencitraan pada anak dengan ISK 1


Gambar 10. Algoritma Manajemen ISK pada Anak6

Gambar 11. Manajemen Group A6


Gambar 11. Manajemen Group B.6

2.11 Komplikasi

REAKSI ALERGI TERHADAP TERAPI ANTIBIOTIK SERING


TERJADI.PADA ANAK-ANAK DENGAN PIELONEFRITIS
DAPAT TERJADI RADANG LOBAR DARI GINJAL (LOBAR ATAU NEPHRONIA
FOKAL) ATAU ABSES GINJAL. SETIAP PERADANGAN PADA PARENKIM
GINJAL DAPAT MENYEBABKAN PEMBENTUKAN PARUT. KOMPLIKASI
JANGKA PANJANG PIELONEFRITIS ADALAH
HIPERTENSI, GANGGUAN FUNGSI GINJAL,PENYAKIT GINJAL KRONIK, DAN
KOMPLIKASI KEHAMILAN (MISALNYA, UTI, HIPERTENSI YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN, NEONATUS BERAT LAHIR
RENDAH). DEHIDRASI ADALAH KOMPLIKASI YANG PALING UMUM DARI
ISK PADA POPULASI ANAK-ANAK. PENGGANTI CAIRAN INTRAVENA
DIPERLUKAN DALAM KASUS YANG LEBIH PARAH.16

Angka kesakitan terkait dengan pielonefritis ditandai dengan gejala sistemik seperti demam, nyeri
perut, muntah dan dehidrasi. Bakterimia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan pielonefritis dapat
juga terdapat sistitis. Kematian akibat ISK jarang terjadi pada anak sehat pada negara berkembang. 16

ISK menyebabkan morbiditas yang signifikan dan penderitaan untuk anak-anak,


ketidaknyamanan dan kecemasan bagi keluarga, dan kebutuhan pengobatan yang cukup
tinggi. Meskipun kebanyakan anak dengan ISK memiliki prognosis jangka panjang yang sangat baik,
ada risiko komplikasi yang serius dalam sebagian kecil penderita, terutama pada mereka dengan
anomali kongenital hipoplasia atau displastik dan refluks melebar.Gangguan fungsi ginjal mungkin
terjadi, kadang-kadang menyebabkan gagal ginjal kronis dan bahkan end stage dari renal disease,
hipertensi, dan komplikasi kehamilan.16

Gagal Ginjal Kronis

Pendekatan diagnostik dan terapi lebih agresif yang digunakan pada masa bayi dan anak usia
dini selama dekade terakhir tampaknya memiliki penurunan risiko ISK menyebabkan gagal ginjal
kronis. Sebuah laporan di Inggris mencerminkan manajemen ISK tahun 1960-an dan 1970-an,
penyebab utama dari end stage renal failure adalah pielonefritis dengan atau tanpa adanya refluks
sebanyak 21% (60). Dalam studi Prancis dari tahun 1975 sampai 1990, pielonefritis dengan refluks
merupakan penyebab 12% anak dengan Gagal Ginjal Kronis. Untuk periode 1986 sampai 1995, hanya
1 dari 102 anak-anak yang mencapai end stage renal failure di Kansas memiliki diagnosis utama ISK
dengan refluks. Di Swedia, dengan total populasi 8,5 juta, situasinya bahkan lebih baik dimana tidak
seorang pun anak dengan insufisiensi ginjal kronis, yang didefinisikan dengan GFR di bawah 30
mL/min/1.73 m2, karena ISK baru terdeteksi pada tahun 1986.Smellie dan kawan-
kawan. mempelajari suatu kelompok 226 orang dewasa setelah tindak lanjut dari 10 sampai 35 tahun
yang lalu. Mereka awalnya dirujuk ke klinik ISK karena memiliki gejala ISK selama masa kanak-kanak.
Sebagian besar telah mengalami ISK yang berulang dan refluks vesicoureteral. Dari 226 pasien, 85
orang memiliki temuan jaringan parut pada ginjal di hasil pemeriksaan radiologis pada usia 10 tahun,
dan tidak ada bekas luka yang terdeteksi setelahnya. Di antara 72 orang dewasa dengan jaringan
parut ginjal yang diperiksa kembali pada usia rata-rata 27 tahun, 18 (25%) orang mengalami
peningkatan nilai plasma kreatinin; tiga dari mereka telah mencapai end stage renal failure.16

Hipertensi
Dalam studi di Australia dan Inggris, pengembangan hipertensi ditunjukkan pada 10% dari anak-anak
dan dewasa muda dengan pyelonephritic renal scarring (reflux nephropathy). Risiko berhubungan
dengan tingkat kerusakan; 15% sampai 30% anak dengan hipertensi akibat jaringan parut bilateral
dalam waktu 10 tahun. Dalam studi 27 tahun setelah identifikasi jaringan parut ginjal nonobstructive
focal, 30 orang dewasa diperiksa kembali ; 7 orang (23%) memiliki hipertensi > 140/90 mm
Hg. Smellie dan kawan-kawan, pada follow up jangka panjang mereka menunjukkan adanya 14 orang
(19%) dari 72 orang yang dari hasil pemeriksaan radiologisnya memiliki jaringan parut pada ginjal.
Sehingga paling tidak dalam perspektif 20 tahun dari masa kanak-kanak, perawatan yang baik
mungkin efektif untuk meminimalkan risiko jangka panjang. 16

Komplikasi Kehamilan

Anak perempuan yang memiliki kecenderungan untuk ISK berulang sejak kecil maka akan memiliki
peningkatan risiko infeksi baru setelah dewasa khususnya selama kehamilan. Perempuan dengan
jaringan parut ginjal memiliki peningkatan signifikantekanan darah selama kehamilan. Pada wanita
dengan refluks nefropati yang parah sebagian besar memiliki gangguan selama masa
kehamilan. Pasien wanita dengan jaringan parut ginjal harus diikuti dengan hati-hati sampai dewasa
dan saat melalui masa reproduksi. 16
BAB III

KESIMPULAN

ISK merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak kedua pada anak setelah infeksi
pernapasan. Ditahun pertama kehidupan, penyakit ini banyak diderita oleh anak laki-laki
dibandingkan dengan anak perempuan, dan sebaliknya setelah tahun pertama kehidupan anak
perempuan menderita penyakit ISK dibandingkan anak laki-laki. Sirkumsisi bisa menurunkan risiko
anak laki-laki terkena penyakit ini.

Etiologi dari penyakit ISK ini utamanya adalah bakteri Eschericia coli, namun tidak menutup
kemungkinan bakteri patogen lainnya (yang bukan merupakan bagian dari flora normal tubuh) bisa
menjadi penyebab dari ISK pada anak. Proses patogenesis dari ISK terbagi menjadi dua cara
yaitu ascending route dan bloodborne.

Gejala awal dari ISK pada anak sangatlah tidak khas, biasanya anak akan mengalami demam hilang
timbul yang tidak dapat diketahui darimana sumbernya. Jarang sekali kasus yang disertai dengan
gangguan dari traktus urinarius, sehingga untuk menegakkan diagnosis ISK pada anak akan
dibutuhkan analisis urin dan kultur urin. Pada beberapa kasus yang meragukan,
diagnostik imaging bisa dilakukan untuk membantu diagnosis walaupun ampai sekarang
pemeriksaan ini masih kontroversial.

Pengobatan untuk ISK utamanya adalah dengan antibiotik. Deteksi dini dan pengobatan segera akan
sangat dibutuhkan agar komplikasi jangka panjang bisa dihindari. Tapi tentu saja yang paling penting
adalah pencegahan dengan cara menjaga higien dan sebaiknya pasien yang pernah menderita ISK
benar-benar diperhatikan agar tidak terjadi ISK berulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi saluran kemih. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Sardevi
SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 142-57.
2. Elder JS. Urinary tract infections. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF,
penyunting. Nelson textbook of pediatric. Edisi Ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
3. Fisher JD, Howes DS, Thornton SL. Pediatric urinary tract infection. Diunduh
darihttp://emedicine.medscape.com/article/. Diakses tanggal 7 Juni 2011.
4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. h. 1-15.
5. Alatas H. Anatomi dan fisiologi ginjal. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Sardevi SO,
penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 1-3.
6. Wilson LM. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih. Dalam: Price SA,et al, penyunting.
Patofisiologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006. h. 867-91.
7. Faller A, Schünke M, Schünke G. The human body, an introduction to structure and function.
New York: Thieme; 2004. h. 444-8.
8. MacGregor J. Introduction to the anatomy and physiology of children, second edition. Oxon:
Routledge; 2008. h. 110-20.
9. Alatas H. Perkembangan fisiologi ginjal dan gangguan sistem kemih-kelamin pada neonatus.
Dalam: Markum AH, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
1999. h. 337-9.
10. Ahmed SM, Swedlund SK. Evaluation and treatment of urinary tract infection in children.
Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/. Diakses tanggal 7 Juni 2011.
11. Wong SN. Practical pediatric nephrology: an update of current practices. Taiwan; 2005.
12. Webb N. Clinical pediatric nephrology. Edisi ke-3. New York: Oxford; 2003.
13. Edelmann CM. Pediatric kidney disease. Edisi ke-2. Volume II disease of the kidney and urinary
tract. Boston: Litle Brown and Company; 1978.
14. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development.
Discussion papers on child health, urinary tract infection of infant and children in developing
countries in the context of IMCI. 2005.
15. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infection. American family physician 2011;
83. Diunduh dari : www.aafp.org/ afp. Diakses tanggal 8 Juni 2011.
16. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. Dalam: Avner ED, et al, penyunting. Pediatric
nephrology. Edisi ke-5. New York: Oxford ; 2003.