GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN PADA KEHAMILAN

by Mr Pk | in ARTIKEL at 10:33 PM

BAB II
PEMBAHASAN

A. GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN PADA KEHAMILAN

Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang
sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses
persalinan. Setiap wanita yang hamil akan diikuti dengan perubahan fisik dan emosional
yang kompleks, sehingga memerlukan adaptasi terhadap penyesuaian pola hidup dengan
proses kehamilan yang terjadi.
Kehamilan yang sehat, kondisi fisik yang aman dan keadaan emosi yang memuaskan
baik bagi ibu maupun bagi janin adalah hasil akhir yang diharapkan oleh ibu dan perawat
maternitas. Banyak adaptasi maternal yang tidak diketahui ibu dan keluarganya sehingga
menimbulkan respon tersendiri bagi ibu hamil. Berbagai informasi membangkitkan semangat
ibu hamil untuk berpartisipasi dalam perawatannya sendiri. Hal ini tergantung kepada
keingintahuannya, kebutuhannya akan pengetahuan dan kesiapannya untuk belajar.
Perubahan yang terjadi pada tubuh saat hamil, bersalin dan nifas adalah perubahan
yang hebat dan menakjubkan. Sistem-sistem tubuh berubah dengan otomatis menyesuaikan
dengan keadaan hamil, bersalin dan nifas.
Selama mengalami kehamilan, ibu hamil akan mengalami perubahan anatomi dan
adaptasi fisiologis, baik pada sistem reproduksi, payudara, sistem endokrin, sistem kekebalan,
sistem pencernaan, sistem perkemihan, sistem muskulokeletal, sistem respirasi, sistem
persyarafan, dan lain-lain. Untuk meningkatkan efektifitas antenatal, seorang bidan harus
mengetahui tentang perubahan anatomi dan fisiologis yang terjadi pada ibu hamil itu.
Namun, kami hanya akan membahas proses perubahan anatomi dan adaptasi fisiologis
sistem pernafasan

B. Proses Perubahan Anatomi dan Adaptasi fisiologi Sistem Pernafasan Ibu Hamil
Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan
oksigen, pengeluaran karbondioksida hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Menusia
dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang karbondioksida ke
lingkungan. Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan
paru- paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya.
Perubahan sistem respirasi pada masa kehamilan diperlukan untuk pertumbuhan janin
dan kebutuhan oksigen maternal. Perubahan sistem respirasi meliputi perubahan kebutuhan
oksigen, dyspnea (sesak nafas) dan peningkatan volume tidal.
Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi sistem pernafasan disebabkan oleh
perubahan hormonal dan faktor mekanik. Pengaruh hormonal (peningkatan kadar estrogen)
menyebabkan ligamen pada kerangka iga berelaksasi sehingga ekspansi rongga dada
meningkat. Sedangkan perubahan mekanis meliputi elevasi posisi istirahat diafragma kurang
lebih 4 cm, peningkatan 2 cm tranversal saat sudut subkostal dan iga bawah melebar, serta
lingkar toraks melingkar kurang lebih 6 cm. Semua perubahan ini disebabkan oleh
pembesaran uterus akibat tekanan keatas. Perubahan-perubahan ini diperlukan untuk
mencukupi peningkatan kebutuhan metabolik dan sirkulasi untuk pertumbuhan janin,
plasenta dan uterus. Adanya perubahan-perubahan ini juga menyebabkan perubahan pola
pernapasan dari pernapasan abdominal menjadi torakal yang juga memberikan pengaruh
untuk memenuhi peningkatan konsumsi oksigen maternal selama kehamilan. Perubahan
hormonal pembesaran mukosa saluran respirasi. Pernafasan melalui hidung akan semakin
sulit, sehingga wanita hamil cenderung bernafas dengan mulut, terutama pada malam hari.
Hal ini akan menyebabkan terjadinya xerostomia. Insidensi xerostomia pada wanita hamil
adalah sekitar 44%. Xerostomia ini akan meningkatkan frekuensi karies gigi. Selain itu,
peningkatan progesteron menyebabkan hiperventilasi. Hiperventilasi pada kehamilan adalah
hiperventilasi relatif, artinya kenaikan ventilasi alveolar diluar pengaruh CO2 sehingga
PaCO2 menurun.
Perubahan sistem respirasi pada masa kehamilan diperlukan untuk pertumbuhan janin
dan kebutuhan oksigen maternal. Perubahan sistem respirasi meliputi perubahan kebutuhan
oksigen, dyspnea (sesak nafas) dan peningkatan volume tidal.
Pemenuhan kebutuhan oksigen
Laju basal metabolisme meningkat selama kehamilan seperti terbukti oleh peningkatan
konsumsi oksigen. Laju Metabolisme Basal (BMR) biasanya meningkat pada bulan ke-4
gestasi, meningkat 15% -20% pada akhir kehamilan, dan kembali ke nilai sebelum hamil
pada hari ke-5 atau ke-6 pascapartum. Peningkatan BMR mencerminkan peningkatan
kebutuhan O2 di unit janin-plasenta-uterus serta peningkatan konsumsi O2 akibat
peningkatan kerja jantung ibu.
Kebutuhan O2 ibu meningkat sebagai respon terhadap percepatan laju metabolik dan
peningkatan kebutuhan O2 jaringan uterus dan payudara. Dengan semakin tuanya kehamilan,
pernafasan dada menggantikan pernafasan perut dan penurunan diafragma saat inspirasi
menjadi semakin sulit. Namun karena adanya peningkatan kebutuhan O2, menyebabkan
adanya penurunan kadar CO2 yang menyebabkan alkalosis.
Selain itu, peningkatan vaskularisasi, sebagai respon peningkatan kadar estrogen,
membuat kapiler membesar sehingga terbentuklah edema dan hiperemia pada traktus
pernafasan atas. Kondisi ini meliputi sumbatan pada hidung dan sinus, epistaksis, perubahan
suara, dll. Peningkatan ini juga membuat membran timpani dan tuba eustaki bengkak, nyeri
pada telinga, atau rasa penuh di telinga.
Selama melahirkan, konsumsi O2 dapat meningkat 20-25 %. Bila fungsi paru
terganggu karena penyakit paru, kemampuan untuk meningkatkan konsumsi oksigen terbatas
dan mungkin tidak cukup untuk mendukung partus normal, sebagai konsekuensi fetal distress
dapat terjadi.
Perubahan system pernapasan selama kehamilan
· Konsumsi oksigen sebanyak 20%
· Kebutuhan oksigen untuk metabolisme oleh tubuh ibu dan unit fetoplasenta
Posisi diafragma lebih tinggi lebih tinggi
· Diameter transversal dada
· Pembesaran kapiler saluran napas dengan membran mukosa yang lebih rapuh
 · 40-50% volume respirasi per menit dalam keadaan istirahat (resting minute
ventilation) terutama karena peningkatan volume tidal
· Alkalosis respiratorik ringan
· Frekuensi pernapasan tetap tidak berubah sebesar 12-15 kali per menit saat
istirahat
Sering merasa sesak napas secara subjektif.
Description: http://2.bp.blogspot.com/-pV0lNMLV2JM/UNp-
3BahspI/AAAAAAAAATA/SPKlQVo_qsQ/s1600/sistem+pernapasan+manusia2.jpg
GAMBAR 1 Sistem Pernapasan

Volume dan Kapasitas Paru

Paru pada pernapasan normal yang tenang mengandung kurang lebih 2,5 liter udara,
tetapi kapasitas paru lebih besar dari itu, dengan kemampuan mengembang sehingga 4-5 liter.
Udara dapat dipaksa keluar, meninggalkan volume residu sekitar satu liter. Volume paru akan
dipengaruhi oleh elasitas dan daya pengembangan paru dan oleh resistensi yang dihasilkan
oleh penyempitan atau pelebaran jalan napas.
Tabel Volume paru dan perubahannya selama kehamilan
Nama

Definisi

Perubahan selama kehamilan

Volume tidal

Kapasitas inspirasi

Volume residu

Kapasitas residu fungsional

Kapasitas vital
 Frekuensi pernapasan

Ventilasi per menit

Ventilasi alveolar

Jumlah udara yang masuk dan keluar paru selama satu kali pernapasan

Jumlah total udara yang adapat diinspirasi dengan usaha maksimal

Jumlah volume udara minimum yang tersisa dalam paru setelah ekspirasi
maksimal.volume ini tidak dapat diukur secara langsung

Volume udara dalam paru pada akhir ekspirasi pasif normal

Volume udara maksimum yang dapat dikeluarkan dari paru selama satu kali pernapasan
setelah inspirasi maksimal

12-15 kali pernapasan permenit pada waktu istirahat

Volume tidal x frekuensi pernapasan

Volume tidal dikurangi ruang mati anatomis (anatomical dead space)

Meningkat 40% dari 500 menjadi 700 ml.

 Meningkat sekitar 200-300 ml pada akhir kehamilan

Menurun sekitar 500 ml

Hasil penelitian menunjukan hasil yang berbeda-beda. Secara keseluruhan, mungkin

terjadi peningkatan sebesar 100-200 ml, walaupun ukuran tubuh dapat mempengaruhi
kapasitas vital selama kehamilan, dengan wanita gemuk menunjukan penurunan kapasitas
vital

Tidak terjadi perubahan selama kehamilan

Meningkat sesuai dngan peningkatan volume tidal

Meningkat sampai sebesar 50%

Dyspnea (ASMA)
Produksi hormon seks wanita yang meningkat akan mempengaruhi mukosa saluran
respirasi. Hal ini ditandai dengan adanya pembesaran pada nasofaring, laring, trakhea dan
bronkus. Keadaan tersebut menyebabkan perubahan suara dan pernafasan melalui hidung
mengalami gangguan. Oleh karena itu, keluhan dyspnea sering dijumpai pada wanita hamil.
Asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakea dan bronkhus
terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas
dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan.
Asma bronkiale merupakan penyakit obstruksi saluran nafas yang sering dijumpai pada
kehamilan dan persalinan, diperkirakan 1%-4% wanita hamil menderita asma. Efek
kehamilan pada asma tidak dapat diprediksi.
Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma pada setiap penderita tidaklah
sama, bahkan pada seorang penderita asma serangannya tidak sama pada kehamilan pertama
dan kehamilan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai usai kehamilan 24 minggu
sampai 36 minggu, dan akan berkurang pada akhir kehamilan.
Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat bergantung dari frekuensi dan beratnya
serangan asma, karena ibu dan janin akan mengalami hipoksia. Keadaan hipoksia jika tidak
segera diatasi tentu akan memberikan pengaruh buruk pada janin, berupa abortus, persalinan
prematur, dan berat janin yang tidak sesuai dengan umur kehamilan.
TANDA DAN GEJALA ASMA
· Batuk
· Peningkatan respirasi
· Sesak napas
· Takikardia
· Pernapasan mengi
· Penggunaan otot pernapasan tambahan
· Dada terasa sesak
· Tidak dapat mengatakan satu kalimat penuh
· Memburuk pada malam dan dini hari
PENCETUS ASMA
· Infeksi virus pada saluran napas atas
· Debu kutu rumah, serbuk sari, serpihan kulit, atau bulu hewan
· Olah raga
· Udara dingin
· Penurunan atau penghentian obat yang diminum secara rutin
· Hiperventilasi
· Obat-obatan seperti aspirin dan obat anti inflamasi non steroid (NSAID)
· Makanan dan minuman seperti kacang-kacangan, alergi susu dan telur, zat
pengawet atau pewarna
· Refluks gastro – esofagus
· Polusi lingkungan seperti asam rokok dan asap kendaraan
· Stres dan faktor psikologis (hal ini mungkin berhubungan dengan hiperventilasi)
Pengaruh Kehamilan Terhadap Asma
Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma, bervariasi dan tidak dapat diduga.
Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai 60%-70% wanita hamil,
bisa memberi kesan memperberat keadaan asma.
Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat, akan mengalami asma yang
lebih berat selama masa kehamilannya dibandingkan dengan mereka yang dengan asma yang
lebih ringan. Sekitar 60% wanita hamil dengan asma akan mengalami perjalanan asma yang
sama pada kehamilan-kehamilan berikutnya.
Gluck& Gluck menyimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE diperkirakan akan
memperburuk keadaan asma selama kehamilan, sebaliknya penderita dengan kadar IgE yang
menurun akan membaik keadaannya selama kehamilan.
Eksaserbasi serangan asma tampaknya sering terjadi pada trimester III atau pada saat
persalinan, hal ini menimbulkan pendapat adanya pengaruh perubahan faktor hormonal, yaitu
penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin, sebagai faktor yang memberikan
pengaruh. Pada persalinan dengan seksio sesarea resiko timbulnya eksaserbasi serangan asma
mencapai 18 kali lipat dibandingkan jika persalinan berlangsung pervaginam.
KEMUNGKINAN KOMPLIKASI KEHAMILAN YANG DIKAITKAN DENGAN
ASMA
· Persalinan premature
· Berat badan lahir rendah
· Lahir mati
· Pertambahan berat badan ibu yang buruk
· Hipertensi yang diinduksi kehamilan atau preeklamsia
· Seksio sesarea
· Takipnea sementara pada bayi baru lahir
· Hipoglikemi neonates
· Kejang neonates
· Masuk ke unit perawatan intesif neonates

ASUHAN KHUSUS SELAMA KEHAMILAN

· Pemantauan respirasi secara terus menerus, termasuk pemantauan dirumah dan
pemeriksaan klinis
· Mengidentifikasi dan mengembangkan strategi untuk menghindari pemicu
· Mempertahankan pengobatan dan menyesuaikan hanya jika diperlukan untuk
mengobati atau mencegah eksaserbasi
· Mendidik wanita untuk meningkatkan perawatan diri sendiiri, cara yang benar
menggunakan inhaler dan kesehatan umun
· Mendukung program berhenti merokok jika perlu.
Pengaruh Asma Terhadap Kehamilan
Pengaruh asma terhadap kehamilan bervariasi tergantung derajat berat ringannya asma
tersebut. Asma terutama jika berat bisa secara bermakna mempengaruhi hasil akhir
kehamilan, beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidensi abortus, elahiran
prematur, janin dengan berat badan lahir rendah, dan hipoksia neonatus. Beratnya derajat
serangan asma sangat mempengaruhi hal ini, terdapat korelasi bermakna antara fungsi paru
ibu dengan berat lahir janin. Angka kematian perinatal meningkat dua kali lipat pada wanita
hamil dengan asma dibandingkan kelompok kontrol.
Asma berat yang tidak terkontrol juga menimbulkan resiko bagi ibu, kematian ibu
biasanya dihubungkan dengan terjadinya status asmatikus, dan komplikasi yang mengancam
jiwa seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, kor pulmonale akut, aritmia jantung, serta
kelemahan otot dengan gagal nafas. Angka kematian menjadi lebih dari 40% jika penderita
memerlukan ventilasi mekanik.
Asma dalam kehamilan juga dihubungkan dengan terjadinya sedikit peningkatan
insidensi preeklampsia ringan, dan hipoglikemia pada janin, terutama pada ibu yang
menderita asma berat.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan penanganan penderita secara intensif,
akan mengurangi serangan akut dan status asmatikus, sehingga hasil akhir kehamilan dan
persalinan dapat lebih baik.
Obat-Obat Anti Asma yang Sering Digunakan
 Obat-obat yang digunakan untuk pengobatan asma secara garis besar dapat dibagi
dalam 5 kelompok utama yaitu beta adrenergik, methylxanthine, glukokortikoid, cromolyn
sodium dan anti kolinergik, di samping itu terdapat obat-obat lain yang sering digunakan
sebagai terapi tambahan pada penderita asma seperti ekspektoran dan antibiotik..
Efek penggunaan obat anti asma dalam kehamilan terhadap janin Umumnya obat-obat
anti asma yang biasanya dipergunakan relatif aman penggunaannya selama kehamilan, jarang
dijumpai adanya efek teratogenik pada janin akibat penggunaan obat anti asma.
Penanganan Asma Kronik Pada Kehamilan
Dalam penanganan penderita asma dengan kehamilan, dan tidak dalam serangan akut,
diperlukan adanya kerja sama yang baik antara ahli kebidanan dan ahli paru. Usaha-usaha
melalui edukasi terhadap penderita dan intervensi melalui pengobatan dilakukan untuk
menghindari timbulnya serangan asma yang berat.
Adapun usaha penanganan penderita asma kronik meliputi :
1. Bantuan psikologik menenangkan penderita bahwa kehamilannya tidak akan
memperburuk perjalanan klinis penyakit, karena keadaan gelisah dan stres dapat memacu
timbulnya serangan asma.
2. Menghindari alergen yang telah diketahui dapat menimbulkan serangan asma
3. Desensitisasi atau imunoterapi, aman dilakukan selama kehamilan tanpa adanya
peningkatan resiko terjadinya prematuritas, toksemia, abortus, kematian neonatus, dan
malformasi kongenital, akan tetapi efek terapinya terhadap penderita asma belum diketahui
jelas.
4. Diberikan dosis teofilin per oral sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma
antara 10-22 mikrogram/ml, biasa dosis oral berkisar antara 200-600 mg tiap 8-12 jam.
5. Dosis oral teofilin ini sangat bervariasi antara penderita yang satu dengan yang
lainnya.
6. Jika diperlukan dapat diberikan terbulatin sulfat 2,5-5 mh per oral 3 kali sehari, atau
beta agonis lainnya.
7. Tambahkan kortikosteroid oral, jika pengobatan masih belum adekuat gunakan
prednison dengan dosis sekecil mungkin.
8. Pertimbangan antibiotika profilaksis pada kemungkinan adanya infeksi saluran nafas
atas.
9. Cromolyn sodium dapat dipergunakan untuk mencegah terjadinya serangan asma,
dengan dosis 20-40 mg, 4 kali sehari secara inhalasi.
Penanganan serangan asma akut pada kehamilan
Dalam menghadapi ibu hamil dengan serangan asma akut, harus secara cepat dinilai
beratnya serangan, jika berat perlu dipertimbangkan perawat diruang unit perawatan intensif
dengan tetap memonitor keadaan janin dalam kandungan.
Penanganan serangan asma akut pada kehamilan adalah sebagai berikut:
1. Pemberian oksigen yang telah dilembabkan, 2-4/menit, pertahankan pO2 70-80
mmHg. Janin sangat rentan terhadap keadaan hipoksia.
2. Hindari obat-obat penekan batuk, sedatif dan antihistamin. Tenangkan penderita
Berikan cairan intravena, biasanya penderita mengalami kekurangan cairan, cairan yang
digunakan biasanya ringer laktat atau normal saline.
 3. Berikan aminofilin dengan loading dose 4-6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis
0,8-1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10-20
mikrogram/ml.
4. Jika diperlukan pertimbangan penggunaan terbulatin subkutan dengan dosis 0,25 mg
5. Berikan steroid : hidrokortison secara intravena 2 mm/kgBB loading dose, tiap 4 jam
atau setelah loading dose dilanjutkan dengan infus 0,5 mg/kgBB/jam
6. Pertimbangan penggunaan antibiotika jika ada kecurigaan infeksi yang menyertai
7. Intubasi dan ventilasi bantuan, jarang dibutuhkan kecuali pada kasus-kasus yang
mengancam kehidupan.
8. Serangan asma berat yang tidak memberikan respons setelah 30-60 menit dengan
terapi infeksi (obat agonis beta & teofilin) disebut status asmatikus, pada keadaan ini
penderita ini harus ditangani di unit perawatan intensif. Selama kehamilan pertimbangan
untuk intubasi lebih awal diperlukan jika fungsi pernapasan ibu terus menurun, meskipun
dilakukan penanganan yang intensif. Melakukan intubasi dan ventilasi mekanis.
Angka kesakitan dan kematian perinatal tergantung dari tingkat penanganan asma.
Gordon et al menemukan bahwa angka kematian perinatal meningkat 2 kali lipat pada
kehamilan dengan asma dibandingkan kontrol, akan tetapi dengan penanganan penderita
dengan baik, angka kesakitan dan kematian perinatal dapat ditekan mendekati angka populasi
normal.
Peningkatan Volume Tidal
Selama kehamilan kapasitas vital pernapasan tetap sama dengan kapasitas sebelum
hamil yaitu 3200 cc, akan tetapi terjadi peningkatan volume tidal dari 450 cc menjadi 600 cc,
yang menyebabkan terjadinya peningkatan ventilasi permenit selama kehamilan antara 19-50
%. Peningkatan volume tidal ini disebabkan oleh efek progesteron terhadap resistensi saluran
nafas dan dengan meningkatkan sensitifitas pusat pernapasan terhadap karbondioksida. Dari
faktor mekanis, terjadinya peningkatan diafragma terutama setelah pertengahan kedua
kehamilan akibat membesarnya janin, menyebabkan turunnya kapasitas residu fungsional,
yang merupakan volume udara yang tidak digunakan dalam paru, sebesar 20%. Selama
kehamilan normal terjadi penurunan resistensi saluran napas sebesar 50%.
Perubahan-perubahan ini menyebabkan terjadinya perubahan pada kimia dan gas darah.
Karena meningkatnya ventilasi maka terjadi penurunan pCO2 menjadi 30 mm Hg, sedangkan
pO2 tetap berkisar dari 90-106 mmHg, sebagai penurunan pCO2 akan terjadi mekanisme
sekunder ginjal untuk mengurangi plasma bikarbonat menjadi 18-22 mEq/L, sehingga pH
darah tidak mengalami perubahan.
FIBROSIS KISTIK
Fibrosis kistik adalah penyakit autosomal resesif yang paling sering terjadi pada
populasi Kaukasia, diperkirakan merupakan karier. Fibrosis kistik disebabkan oleh kesalahan
gen pada kromosom 7 yang disebut gen cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
(CFTR). Gen ini berisi sel- sel informasi yang dibutuhkan sel untuk membuat protein penting
yang mengatur perpindahan natrium (garam) melewati membran sel di sel- sel kelenjar
tertentu ditubuh.
TABEL gambaran fibrosis kistik dan akibatnya pada kehamilan
System tubuh
Dampak fibrosis kistik

Akibatnya pada kehamilan

Fertilitas

Hormone

Janin

Sekitar 98% pria infertile dengan azoospermia obstruktif

Ketidakteraturan menstruasi karena berat badan wanita yang rendah
Muskus serviks yang kental menghambat jalan masuk sperma

Produksi insulin terganggu dengan meningkatnya penyakit pangkreas

Kehamilan terjadi dengan teknik reproduksi dibantu

 Masalah kehamilan yang terjadi dengan diabetes
Kehamilan dapat memunculkan gangguan toleransi glukosa
Diperlukan control gula darah yang ketat
Risiko diabetes gestasional
Teratogenitas dari terapi obat harus diimbangi dengan kebutuhan untuk
mengoptimalkan kesehatan ibu
IUGR janin
Prematuritas
Efek dari malnutrisi

ASUHAN KEHAMILAN
Wanita hamil penderita fibrosis kistik sangat memerlukan pendekatan multidisiplin
dalam perawatannya. Diperlukan peran serta berbagai tenaga professional selain bidan dan
dokter kandungan, yaitu mencangkup dokter, ahli fisioterapi, dan ahli gizi yang andal dalam
penatalaksanaan fibrosis kistik.
Wanita penderita fibrosis kistik biasanya menjalani fisioterapi dada setidaknya sekali
sehari. Fisioterapi, pemeriksaan pernapasan, dan pengobatan mungkin menjadi lebih penting
selama kehamilan.