KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jalan Majapahit No.140 Gayamsari Semarang Jawa Tengah 50161
Telepon (024) 6716280, 6720675

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/…./VER/…./2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari ............ Semarang melalui suratnya tanggal ............. No:
R/…./…./2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh …………., pangkat …………,
NRP: …………. dan diterima tanggal …………. pukul ….. WIB, maka dengan ini
saya, dr. …………., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 23 Desember 2017, pukul 00.30 WIB, di
IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama ………… , umur …………. tahun, korban seorang
wiraswasta. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami
tindak kekerasan yang terjadi pada hari Jumat, 22 Desember 2017 pukul 23.00 WIB
di Jalan Pemuda depan NASMOCO, Semarang.

HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------------

----
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------
---
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------
----
Tanggal : Dua puluh tiga desember dua ribu tujuh belas-----------------------------------------
---
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------
----
• Jenis Kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------
----
• Umur : kurang lebih tiga puluh tahun-----------------------------------------------------------
---
• Tinggi Badan : seratus lima puluh delapan sentimeter----------------------------------------
---
• Berat Badan : enam puluh tiga kilogram--------------------------------------------------------
---
• Warna Kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------
---
2. Identitas Khusus :
• Tato : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
----
• Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------
----
• Tanda lahir : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
----
• Cacat fisik : tidak ada------------------------------------------------------------------------------
---
• Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------
----
• terdapat sebuah kaos oblong lengan pendek berwarna hitam bermotif polos
dengan merek “DETAILS” ukuran S---------------------------------------------------
---
• terdapat sebuah celana panjang berbahan jeans berwarna biru tua merek
“ORIGINAL JEANS” tanpa ukuran, terdapat dua buah saku di bagian depan
celana tidak ada isi, terdapat dua buah saku di bagian belakang tidak ada isi----
 ----
• sepasang sepatu berbahan kulit warna cokelat, bagian depan atas sepatu terdapat
tambahan rantai berwarna emas, ukuran empat puluh dua , dengan merek
“FLADEO”-------------------------------------------------------------------------------
• sebuah sabuk gesper, bergaris warna hijau kombinasi krem muda dengan tulisan
“OUZEL”----------------------------------------------------------------------------------
----
• Perhiasan : -----------------------------------------------------------------------------------------
----
 terdapat sebuah kalung perak, dengan bentuk kunci---------------------------------
---
 terdapat sebuah jam tangan bahan besi dengan merek “ALEXANDRE
CHRISTIE”--------------------------------------------------------------------------------
----

B. KEADAAN UMUM --------------------------------------------------------------------------------

----
•Kesadaran : sadar penuh------------------------------------------------------------------------------
----
•Denyut nadi : sembilan puluh delapan kali per menit--------------------------------------------
----
•Pernafasan : dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------------
----
•Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------------------------
--
•Suhu badan : tiga puluh enam koma tiga derajat celsius-----------------------------------------
----

C. HASIL PEMERIKSAAN FISIK ----------------------------------------------------------------

--
1. Permukaan Kulit Tubuh :
Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------
----
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
----
 Wajah : terdapat sebuah luka memar pada pipi kiri, satu koma lima sentimeter dari garis
tengah tubuh dan satu koma lima sentimeter dari garis yang melewati tengah kedua mata.
Bentuk tidak teratur, panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter. Batas
memar tidak tegas, warna kemerahan. ------------------------------------------------------------
-------------
Leher : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------------------
---
Bahu : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------------------
---
Dada : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------------------
---
Punggung : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------------
---
Perut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------------------
---
Bokong : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------------------
----
 Dubur :tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
---
 Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------
----
ANGGOTA GERAK: --------------------------------------------------------------------------------
----
Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------
---
Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------
---
2. Bagian Tubuh Tertentu:-------------------------------------------------------------------------
----
• Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 ---
 Alis mata : warna hitam-------------------------------------------------------------------------------
---
 Bulu mata : warna hitam------------------------------------------------------------------------------
----
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
---
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------
---
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------
--
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
--
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar diameter tiga milimeter-----
 Pelangi mata : tidak ada lingkaran penuaan--------------------------------------------------------
--
• Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------
--
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------
---
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------
---
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------
---
• Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------
--
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
---
 Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------
----
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------
---
• Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 -
• Bibir atas : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
-
• Bibir bawah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
---
• Selaput lendir mulut :tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
---
• Lidah : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------------------
----
• Gigi – geligi :-------------------------------------------------------------------------------------------
----
 Gigi rahang atas : lengkap, gigi molar tiga kanan dan kiri sudah tumbuh --------------------
----
 Gigi rahang bawah : gigi molar tiga kanan dan kiri sudah tumbuh-----------------------------
---
• Langit – langit mulut : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
---

KESIMPULAN
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki usia kurang lebih tiga puluh lima tahun dengan
kesan gizi lebih. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan tanda kekerasan
tumpul berupa satu buah luka memar di pipi kiri. Hal tersebut tidak mengakibatkan
halangan dalam aktivitas sehari-harinya.-------------------------------------------------------
----------------
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------
---

Semarang, 23 Desember 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.
………….