PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

35
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

PROTOKOL PENATALAKSANAAN
TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Ketua : Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk

Anggota : Burmansyah Senapi, dr., SpB(K)Onk

Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk
Drajat R. Suardi, dr., SpB(K)Onk
Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onk
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk
I.N.W. Steven Christian, dr., SpB(K)Onk
K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk
Subianto, dr., SpB(K)Onk
Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk
H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk

Kanker Kel. Liur

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER
KELENJAR LIUR

I. PENDAHULUAN

A. Batasan (Sesuai ICD X)

Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel
epitel kelenjar liur Liur
kelenjar liur major : - glandula parotis
- glandula submandibula
- glandula sublingual
kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus
atas (rongga mulut, rongga hidung, faring,laring) dan sinus
paranasalis

B. Epidemiologi

Risiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi

sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya

36
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan

terkena pada laki-laki sama dengan pada perempuan

Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-
80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada
palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor
submandibula, 50% pari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula
sublingual adalah ganas. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan
umur, kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun

Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun,
perempuan lebih banak daripada laki-laki. Warthin tumor lebih sering diderita
oleh laki-laki, 10% terjadi bilateral, sering pada kutub bawah parotis.

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC

Tumor jinak
plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)
monomorphic adenoma
papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor)
Tumor ganas
mucoepidermoid carcinoma
acinic cell carcinoma
adenoid cystic carcinoma
adenocarcinoma
epidermoid carcinoma
small cell carcinoma
lymphoma
Malignant mixed tumor
Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)

B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC?)

Low grade malignancies

acinic cell tumor
mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)
High grade malignancies
mucoepidermoid carcinoma (grade III)
adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic carcinoma
squamous cell carcinoma
malignant mixed tumor
adenoid cystic carcinoma

tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma,

disusul dengan adenoid cystic carcinoma

37
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

A. Laporan
B. Patologi Standard

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi
meliputi :
 tipe histologis tumor
 derajat diferensiasi (grade)
 pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)

T = Tumor primer
ukuran tumor
adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
radikalitas operasi

N = Nodus regional
ukuran k.g.b
jumlah k.g.b yang ditemukan
level k.g.b yang positip
jumlah k.g.b yang positip
invasi tumor keluar kapsul k.g.b
adanya metastase ekstranodal

M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM

TNM Keterangan S T N M
T
Tx Tumor primer tak dapat I T1 N0 M0
ditentukan T2 N0 M0
T0 Tidak ada tumor primer
T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi II T3 N0 M0
ekstraparenkim
T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada III T1 N1 M0
ekstensi ektraparenkim T2 N1 M0
T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada IV T4 N0 M0
ekstensi ekstraprenkim tanpa T3 N1 M0
terlibat n.VII T4 N1 M0
T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke Tiap N2 M0
n.VII/dasar tengkorak T N3 M0
Tiap Tiap M1
T N
Tiap
T
Nx Metastase k.g.b tak dapat
ditentukan

38
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

N0 Tidak ada metastase k.g.b

N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm,
ipsilateral

N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel

>3cm-6cm,
ipsilateral/bilateral/kontralatera
l
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-
6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm,
ipsilateral
N2c Metastase k.g.b > 6cm,
bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastse jauh tak dapat

ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau
keluarganya tentang :
a.) Keluhan
1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri,
di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di
submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor
kelenjar liur minor)
2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis
atau submandibula)
3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)
4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus
profundus parotis terlibat)
5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus,
pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)
6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)
b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)
c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos
radiasi)
d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil
pengobatannya
e.) Berapa lama kelambatan

39
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

2. Pemeriksaan fisik
a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
1. penampilan (Karnofski / WHO)
2. keadaan umum
adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks,
abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis
3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru,
tulang tengkorak, dll)
b.) Satus lokal
1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)
2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai
konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
c.) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher
ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan
lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

B. Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi)

1. X foto polos
X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang
Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis /
submandibula
X foto toraks , untuk mencari metastase jauh

2. Imaging
CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk
mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu
dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui
perluasan ke orofaring
Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk deteksi
metastase jauh.

C. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis,
untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

D. Pemeriksaan Patologi

1. FNA
Belum merupakan pemeriksaan baku.
Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang
khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.

2. Biopsi insisional

40
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.

3. Biopsi eksisional
1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi
superfisial
2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi
submandibula
3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel
dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)

4. Pemeriksaan potong beku

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.3)

5. Pemeriksaan spesimen operasi

Yang harus diperiksa lihat tentang Laporan Patologi Standard

(C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO)

1. Diagnosis utama
a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur
b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya
2. Diagnosis komplikasi
3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas)

V. PROSEDUR TERAPI

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi
sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan
pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan
sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum
memuaskan.

A. Tumor Primer

1. Tumor operabel

a. Terapi utama ( pembedahan)

(1) Tumor parotis

a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada:

tumor jinak parotis lobus superfisialis
b. parotidektomi total, dilakukan pada:
i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim
dan n.VII
ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:

41
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim

atau n.VII
d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:
ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel

(2) Tumor glandula submandibula

eksisi glandula submandibula  periksa potong beku

- bila hasil potong beku jinak  operasi selesai
- bila hasil potong beku ganas  deseksi submandibula  periksa
potong beku
o bila metastase k.g.b (-)  operasi selesai
o bila metastase k.g.b (+)  RND

(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor

Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ).

Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum
durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya)

b. Terapi tambahan

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur

dengan kriteria
1. high grade malignancy
2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis,
n.hipoglosus, n. asesorius )
4. setiap T3,T4
5. karsinoma residif
6. karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk

memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila
telah dikerjakan alih tandur syaraf.
- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi
sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high
grade malignancy

2. Tumor inoperabel

a. Terapi utama

Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu

b. Terapi tambahan

Kemoterapi :

42
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma,

mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N)

1. Terapi utama
A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif,
kemudian dievaluasi
- menjadi operabel  RND
- tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy

2. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

4. Metastase Jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma,

mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara

Klinis Negatif

Tumor parotis (N negatif)

Parotidektomi superfisial

43
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Parotidektomi total

+
sampling k.g.b subdigastrikus

Potong beku

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N)

Secara Klinis Negatif

Tumor submandibula (N negatif)

Eksisi gld.submandibula

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Diseksi submandibula

44
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Potong beku

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor

Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif)

Eksisi luas

Potong beku

Jinak Ganas

Stop Radikalitas

Radikal Tidak radikal

Stop Re-eksisi

(N) POSITIP

operabel inoperabel

T di operasi T di radioterapi preoperatif

radioterapi

Diseksi leher radikal radioterapi operabel

inoperabel
(RND) lokoregional
dengan/tanpa
radioterapi lokoregional *)
T dioperasi T diradioterapi

45
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

radioterapi
sisa (+) sisa (-) lokoregional
+
diseksi leher (sitostatika)
radikal (RND)
T (-) T (+) +
radioterapi
lokoregional

ND parsial/ sitostatika radioterapi

RND modifikasi lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1

v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak
waktu
3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

M POSITIP

sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentosa

Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif

46
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

TUMOR RESIDIF

terapi sebelumnya: operatif terapi sebelumnya: radioterapi

operabel inoperabel operabel inoperabel

operasi radioterapi operasi sitostatika

+
radioterapi

Residif lokal/regional/jauh (metastase)  penanganannya dirujuk ke

penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:

1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto
toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita
betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1) Lama hidup dalam tahun dan bulan
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3) Keluhan penderita
4) Status umum dan penampilan
5) Status penyakit : (1) Bebas kanker
(2) Residif
(3) Metastase
(4) Timbul kanker atau penyakit baru
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan

47
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

KEPUSTAKAAN :

1. Batsakis JG. Tumors of the head and neck: Clinical and pathological

considerations. 2nd ed., Baltimore, Williams and Wilkins, 1979

2. Cunningham MP. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland

tumors, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston,

Little, Brown and Company ; 1992: 113-5

3. Espat J, Carew JF, Shah JP. Cancer of head and neck, In: Bland KI, Daly JM,

Karakousis P (eds), Surgical oncology-contemporary priciples & practice, New

York, Mc Graw-Hill Companies,Inc.; 2001: 531-6

48
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

4. John ME, Kaplan MJ. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. In:

Thawly SE, Panje WR (eds), Comprehensive Management of Head and Neck

Tumors, Philadelphia, WB Saunders Co; 1987: Million RR, Cassisi NJ. Major

salivary glandtumors, In: Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott

Company; 1984: 529-46

5. Major salivary glands (parotid, submandibular, and sublingual). In: American

Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed.

Philadelphia,Pa, Lippincott-Raven Publishers; 1997: 53-8

6. Million RR, Cassisi NJ. Major salivary glandtumors, In:

Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 529-46

7. Million RR, Cassisi NJ. Minor salivary glandtumors, In:

Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 547-57

8. Seifert G, Sobin LH. The world health organization’s histological classification of

salivary gland tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1992; 70:

379-85

9. Theriault C, Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Prognostic factors and

optimum treatment. Am J Clin Oncol 1986; 9: 510-6

10. Woods JE. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the

parotid gland, In: Nyhus LM, aker RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd.

Ed.,Boston, Little, Brown and Company ; 1992: 104-12

11. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,

O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed ,

Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 53-58

12. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,

New York, Wiley-Liss, 2002, 48-51

13. Sessions R B, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Salivary Glands and

49
PROTOKOL PERABOI 2003 Tumor / Kanker Kelenjar Liur

Paragangliomas, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer

Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001,

886-906

14. Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P,

Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and

Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 405-461

15. Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A

E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science

and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1779-1794

50