LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Ca. Laring

Oleh

Luluk Mamluatul Ulumy

(1401460035)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN MALANG
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MALANG
MEI 2016

KONSEP DASAR
A. Definisi
Karsinoma laring adalah karsinoma (keganasan sel) skuamosa pita suara dan
jaringan sekitarnya. Karsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel
khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada
pita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat
sekitar jaringan seperti epiglotis, pita suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang
banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan
segera bermetastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam
B. Klasifikasi dan Stadium Tumor
Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC
1. Tumor Primer (T)
Supraglotis
Tis Karsinoma insitu
T0 tidak jelas adanya tumor primer l
T1 Tumor terdapat pada satu sisi suaraataupita suara palsu (gerakan masihbaik
).

T1a:

tumor

terbatas

pada

permukaan

laring

epiglotis,

plikaariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi.

T1b: tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke ronggaventrikel

atau pita suara palsu

T2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daaerah supra glotis danglots masih
bisa bergerak (tidak terfiksir).
T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas kedaerah
krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinuspiriformis, dan arah ke
rongga pre epiglotis.
T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jarian
pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.

Glotis
Tis Karsinoma insitu.

lunak

T0 Tak jelas adanya tumor primer

T1 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita
suara
masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterioratau posterior.

T1a : tumor terbatas pada satu pita suara

: tumor mengenai kedua pita suara

T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suaramasih dapat

bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).
T3 Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau

sudah

keluar dari laring.

Subglotis
Tis karsinoma insitu
T0 Tak jelas adanya tumor primer
T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis.

T1a : tumor terbatas pada satu sisi

T1b : tumor telah mengenai kedua sisi

T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atausudah
terfiksir.
T3 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.
T4 Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasankeluar
laring atau kedua-duanya.
2. Penjalaran ke Kelenjar Limfa (N)
Nx Kelenjar limfa tidak teraba
N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba

N1 Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3cm
homolateral.
N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral, ukuran diameter 3-6 cm.

N2a : satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3cm

tapitidak lebih dari 6cm

N2b : multipel kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari6cm

N2c : metastasisbilateral atau kontralateral, diameter tidak lebihdari

6cm
N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.3.

3.

Metastasis Jauh (M)

Mx Tidak terdapat/terdeteksi.
M0 Tidak ada metastasis jauh.
MI Terdapat metastasis jauh

Stadium

Tumor primer

Kel. limfa

metastasis

Stadium I

T1

N0

N0

Stadium II

T2

N0

N0

Stadium III

T3

N0

M0

T1/T2/T3

N1

M0

T4

N0/N1

M0

T1/T2/T3/T4

N2/N3

T1/T2/T3/T4

N1/N2/N3

Stadium IV

M1

4. Etiologi
Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh
para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok
orang orang dengan resiko tinggi terhadap terjadinya kanker laring.
Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga
menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok , alkohol,

dan oleh sinar radioaktif. Namun ada beberapa faktor yang diduga
meningkatkan resiko terjadinya kanker, sebagai berikut :
1. Faktor Lingkungan
Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru paru,
mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih darah, seperti Leukemia.
2. Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia.
Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker,
terutama kanker pada saluran pencernaan. Contoh jenis makanan yang
dapat menyebabkan kanker adalah Makanan yang diasap dan diasamkan
(dalam bentuk acar) meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung.
Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko lebih tinggi
terhadap kanker kerongkongan. Zat pewarna makanan. Logam berat
seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang tercemar
seperti: kerang dan ikan. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses
secara berlebihan.

3. Virus
Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker laring antara lain
Virus Epstein-Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan
di China virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini
terjadi karena faktor lingkungan dan genetik.

Menurut Bunner dan Suddart, Barbara C. Long, Robbin dan Kumar serta
D. Thone R. Cody. Faktor-faktor predisposisi yang memicu munculnya Ca
laring meliputi :
1. Tembakau ( berasap / tidak )
2. Alkohol serta efek kombinasinya
3. Penajaman terhadap obseton
4. Gas mustard
5. Kayu, kulit dan logam
6. Pekerjaan yang menggunakan suar berlebihan (penyanyi rock, ustad,
dosen )
7. Laringitis kronis
8. Defisiensi nutrisi ( Riboflavin )
9. Riwayat keluarga ca laring
10. Asap debu pada daerah industri
11. Laringitis kronis
12. Perokok diatas 40 tahun atau lebih
13. Lebih sering pada laki-laki daripada wanita
14. Epiglotis
15. Hemophilus influenza

5. Tanda dan Gejala

1. Serak
Suara serak adalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan
kanker pada daerah glotis karena tumor mengganggu kerja pita suara
selama berbicara. Suara mungkin terdengar parau dan puncak suara
rendah.
2. Dispneu dan stridor.
Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan
nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan
oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukkan kotoran
atau sekret, maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik
atau transglotik terdapat dua gejala tersebut. Sumbatan dapat terjadi
secara perlahan-lahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya
dispneu dan stridor adalah tanda dan prognosis kurang baik.
3. Nyeri tenggorok
Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang
tajam.
4. Disfagia ( Kesulitan Menelan)
Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring
dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling
sering pada tumior ganas post krikoid. Rasa nyeri ketika menelan
(odinofagi) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai
struktur ekstra laring.
5.
Batuk dan hemoptisis.
Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul
dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam
laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik.
6. Rasa terbakar di tenggorokan saat menelan cairan panas

7. Patofisiologi
Kanker laring yang terbatas pada pita suara tumbuh perlahan karena
suplai limfatik yang jarang. Di tempat manapun yang kering
( epiglotis, pita suara palsu, dan sinus-sinus piriformis ). Pada bagian
ini banyak mengandung pembuluh limfe, oleh karena itu kanker pada
jaringan ini biasanya meluas dengan cepat dan segera bermetastase ke
kelenjar limfe leher bagian dalam. Orang-orang yang mengalami serak
yang bertambah berat atau suara serak lebih dari 2 minggu harus
segera memeriksakan dirinya. Suara serak merupakan tanda awal
kanker pita suara, jika pengobatan dilakukan pada saat serak timbul
( yang disebabkan tumor sebelum mengenai seluruh pita suara )
pengobatan biasanya masih memungkinkan.
Tanda-tanda metastase kanker pada bagian laring biasanya berupa
pembengkakan pada leher, nyeri pada jakun yang menyebar ke telinga,
dispread, disfagia, pembesaran kelenjar limfe dan batuk. Diagnosa
kanker laring dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik
terhadap laring dengan laringoskopi langsung dan dari biopsy dan dari
pemeriksaan mikroskopi terhadap laring ( C. Long Barbara. 1996 :
408-409 ).

8. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan fisik kepala dan leher
2. Laringoskopi tidak langsung
3. Endoskopi, endoskopi virtual, pencitraan optikal, CT, MRI dan
pemindahan PET (untuk mendeteksi kekambuhan tumor setelah
terapi)
4. Pemeriksaan laringoskopik langsung dibawah pengaruh anestesia
lokal atau umu
5. Biopsi jarigan yang mencurigakan.
9. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi Radiasi
Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada
pasien yang hanya mengalami satu pita suara yang sakit dan
normalnya dapat digerakkan ( yaitu bergerak saat fonasi ). Selain itu
pasien ini masih memiliki suara yang hampir normal. Beberapa
mungkin mengalami kondriti ( inflamasi kartilagi ) atau stenosis,
sejumlah kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya
membutuhkan laringotomi. Terapi radiasi juga dapat digerakkan secara
pra operatif untuk mengurangi ukuran tumor.
2. Pembedahan Parsial
a. Laringektomi parsial ( laringotomi tirotomi )
Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap
dini ketika hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai
angka penyembuhan yang sangat tinggi . Dalam operasi ini, satu pita
suara diangkat dan semua struktur lainnya teteap utuh. Suara pasien
kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh dan pasien
seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.
b. Laringektomi supraglotis ( Horizontal )
Laringektomi supraglotis digunakan dalam penatalaksanaan tumor
supraglotis. Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat. Pita
suara kartilogi krikoid dan trakea tetap utuh. Selama operasi dilakukan
di seksi leher radikal pada tempat yang sakit. Selang traketomi
dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih. Selang
traketomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma
dibiarkan menutup. Nutrisi diberikan melalui selang nasograstik
sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi resiko aspirasi. Pasca
operatif, klien kemungkinan akan mengalami kesulitan untuk menelan
selama 2 minggu pertama. Keuntungan utama dari operasi ini adalah
bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa.
c. Laringektomi Hemivertikal
Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan
tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. Dalam
prosedur ini, kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah
leher dan bagian pita suara ( satu pita suara sejati dan satu pita suara
palsu ) dengan pertumbuhan tumor diangkat. Kartilago aritenoid dan
setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang
trakeostomi dan selang nasogastrik selama operasi. Pasien beresiko
mengalami operasi pasca operatif. Beberapa perubahan dapat terjadi

pada kualitas suara ( sakit tenggorokan ) dan proyeksi. Namun

demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.
d. Langektomi Total
Dilakukan ketika kanker meluas di luar pita suara. Lebih jauh ketulang
hyoid, epiglottis, kartilago krikoid dan dua atau tiga cincin trakea
diangkat. Lidah, dinding faringeal, dan trakea ditinggalkan.
Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal permanen. Stoma ini
mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran pernapasan
bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak
ada lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi
menelan akan normal. Laringektomi total merubah cara dimana aliran
udara digunakan untuk bernafas dan berbicara. ( Brunner & Suddarth,
2002 : 557-558 )
3. Kemoterapi
Penggunaan obat untuk menangani kanker disebut kemoterapi atau
agen antineoplastik. Obat ini digunakan untuk membunuh sel kanker
dan menghambat perkembangannya. Semua sel baik normal maupun
sel kanker berjalan mengikuti siklus sel. Agen kemoterapi bekerja
pada fase siklus sel berbeda disebut siklus non spesifik, kebanyakan
agen kemoterapeutik paling efektif ketika sel-sel secara aktif sedang
membelah.
Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistematik
daripada lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan atau
radiasi. Kemoterapi mungkin di kombinasi dengan pembedahan atau
terapi radiasi, atau kedua-duanya untuk menurunkan ukuran tumor
sebelum operasi, untuk merusak sel-sel tumor yang masih tertinggal
pasca operasi. Tujuan dari kemoterapi ( penyembuhan , pengontrolan,
paliatif ) harus realistic, karena tujuan tersebut akan menetapkan
medikasi yang digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan.
Agen kemoterapi yang digunakan pada Ca laring atau anti metabolik
membunuh sel-sel kanker dengan memblok sintesis DNA dan RNA.
Rute pemberian
Obat-obat kemoterapeutik mungkin diberikan melalui rute topical,
oral, interval, intramuskuler, subkutan, arteri, intrakavitasi dan
intratekal. Rute pemberian biasanya bergantung pada tipe obat, dosis
yang dibutuhkan dan jenis, lokasi dan luasnya tumor yang diobati.
Dosis
Dosis preparat anti neoplastik terutama didasarkan pada area
permukaan tubuh total pasien, respon terhadap kemoterapeutik atau
terapi radiasi dahulu, fungsi organ utama dan status kinerja fisik.
4. Terapi Sistomatik
Terapi sistomatik yang diberikan meliputi :
a. Pemberian sadatif
b. Pemberian antiemetik
c. Pemberian antipiretik

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung biaya.
2.

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Klien pernah mengeluh sakit apa sebelumnya

3.

Keluhan utama

Keluhan utama pada klien Ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit
menelan, sulit bernapas, suara serak, hemoptisis dan batuk, penurunan
berat badan, nyeri tenggorok, lemah.
4. Riwayat penyakit saat ini

Data awal yang ditemukan pada klien dengan kanker laring adalah suara
serak yang tidak sembuh-sembuh yang disertai dengan adanya
pembesaran dan perubahan pada daerah leher.
5. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat laryngitis kronis, riwayat sakit

tenggorokan,
6. Riwayat penyakit keluarga

Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan
ca. laring

7.

Pengkajian psiko-sosio-spirituab
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan
mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test
dan prosedur pembedahan, adanya perubahan peran.

8. Kaji adanya suara serak, luka pada tenggorokan, dispnea, disfagia, atasu

nyeri dan rasa terbakar di tenggorokan

9. Laksanakan pemeriksaan kepala, leher secara menyeluruh; palpasi leher dan

tiroid untuk merasakan adanya pembengkakan, nodularitas dan adenopati

10. Kaji kemampuan pasien untuk mendengar, melihat, membaca dan menulis;

evaluasi bersama terapis wicara jika diindikasikan

11. Tentukan sifat pembedahan; kaji status psikologispasien saat evaluasi metode

koping pasien dan keluarga di masa pra operasi dan setelah operasi berikan
dukunganyang efektif.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d disfagia
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret
3. Gangguan komunikasi verbal b.d afonia
4. Nyeri akut b.d massa menekan saraf

C. Intervensi Keperawatan
N
o
1.

Diagnosa

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
Definisi:
asupan
nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi
kebutuhan
metabolik
Batasan
karakteristik:
Menghindari
makan
Bising usus
hiperaktif
Kurang minat
pada makanan
Membran
mukosa pucat
Berat badan 20%
dibawah ideal
Ketidakmampuan
memakan
makanan
Cepat
kenyang
setelah makan

2.

Tujuan
dan
Kriteria Hasil
NOC:
nutritiona
l status:
food and
fluid
inutrotion
al status :
intake
weight
control
kriteria hasil :
adanya
peningkatan
BB
tidak
ada
tanda-tanda
malnutrisi
BB ideal
Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan

Ketidakefektifan
NOC
bersihan
jalan
Respiratory
napas

Intervensi
NIC : nutrition
management
1. kaji adanya
alergi
makanan
2. kaji
kemampuan
pasien untuk
mendapatka
n
nutrisi
yang
dibutuhkan
3. kolaborasi
dengan ahli
gizi
pemberian
nutrisi
4. beri makan
porsi kecil
tapi sering
5. monitor
jumlah
nutrisi dan
kandungan
kalori
6. berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
NIC
Airway suction
1. Posisikan

Rasional

1. memberikan
nutrisi yang
tidak
memperpara
h
keadaan
pasien
2. dapat
memberikan
intervensi
yang sesuai
3. ahli
gizi
lebih
mengerti
mengenai
gizi
yang
dibutuhkan
4. mencegah
mual
dan
muntah
5. agar
dapat
memberikan
intervensi
yang tepat
6. agar pasien
kooperatif
fengan
tindakan

3.

Definisi
:ketidakmampuan
untuk
membersihkan
sekresi
atau
obstruksi
dari

saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan
jalan
napas.
Batasan
karakteristik :

tidak ada batuk

suara
napas
tambahan
perubahan irama
napas
sputum
dalam
jumlah berlebihan
batuk yang tidak
efektif

Nyeri akut
Definisi:
pengalaman
sensori
dan
emosional
yang
tidak
menyenangkan
yang
muncul
akibat kerusakan
jariangan
yang
aktual
atau
potensial
atau
digambarkan
dalam sedemikian
rupa yang tiba-tiba
atau lambat dari
intensitas
ringan
hingga
berat
dengan akhir yang
dapat diantisipasi
atau
diprediksi
berlangsung < 6
bulan
Batasan
Karakteristik:
Perubahan selera
makan
Perubahan TD
Perubahan
frek.
Jantung
Perubahan
frek.
Nafas
Laporan isyarat
Perilaku distraksi
mengekspresikan

status :ventilation
pasien untuk
Respiratory
memaklsimal
kan ventilasi
status : airway
2. Pastikan
patencykriteria
kebutuhan
hasil :
oral / tracheal
Menunjukkan
suction
jalan nafa yang
terpenuhi
paten tidak merasa
3.
Auskultasi
tercekik, RR
suara nafas
normal tidak ada
sebelum dan
suara tambahan
sesudah
suction
4. Lakukan
fisioterapi
dada
jika
perlu
5. Catat adanya
suara
tambahan

NOC:
NIC:
Pain level 1. Lakukanpeng
kajian nyeri
Pain
secara
control
komprehensif
Comfort
2. Observasi
level
nonverbal
dari
Kriteria Hasil:
ketidaknyam
Mampu
anan
mengontrol
3.
Kolaborasi
nyeri
analgetik
Melaporkan
4. Ajarkan
bahwa
nyeri
teknik
berkurang
relaksasi
Mampu
metode
menegnali
distraksi
nyeri
Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

1. Memaksima
lkan
ventilasi
sehingga
klien mudah
bernafas
2. Mengeluark
an sekret
3. Mengetahui
kefektofan
tindakan
4. Membantu
menurunkan
sekret
5. Agar dapat
memberi
tindakan yg
sesuai
dengan
keadaan
klien

1. Pengenalan
segera
intervensi dini
terhadap nyeri
2. Pengenalan
segera
intervensi dini
terhadap nyeri
3. Untuk
mengurangi
nyeri
4. Melancarkan
peredaran
darah
dan
mengalihkan
nyeri
kehal
yang
menyenangka
n

 Sikap
tubuh
melindungi.

Hambatan
komunikasi
verbal
Definisi :
Penurunan,
kelambatan atau
ketiadaan
kemampuan

untuk menerima,
mengirim,
memproses dan
atau

menggunakan
sistem simbol.
Batasan
karakteristik :
Tidak
dapat
berbicara
Kesulitan

menyusun
kalimat
Ketidaktepatan
verbalisasi
Bicara dengan
kesulitan

NOC
Anxiety
self
control
Coping
Sensory function
Fear self control
Kriteria hasil :
Komunikasi:
penerimaan
interpretasi
ekspresi pesan
Komunikasi
ekspresif
Gerakaan
terkoordinasi
:mampu
mengunakan
gerakan isyarat
Mampu
memperoleh dan
mengatur
informasi

NIC
Communication
enhancement:
speech defisit
1. Berdiri di
depan pasien
ketika
berbicar
2. Anjurkan
kunjungan
keluarga
secara teratur
3. Anjurkan
ekspresi diri
dengan cara
lain dalam
menyampaika
n informasi

1. Mencegah
kebingunga
n
ketika
saling
berkomunik
asi
2. Memberika
n stimulus
berkomunik
asi
3. Agar mudah
dalam
berkomunik
asi

SUMBER REFERENSI
Brunner & Suddarths. 2015. Handbook For Brunner and Suddharths Textbook Of
Medical-Surgical Nursing 12

th. .

diterjemahkan oleh Devi Yulianti. Jakarta :

kedokteran EGC.
Nurarif, dan Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Mediaction.
Wilkinson, dan Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC.
Jakarta: EGC
Sjamju Hidayat De Jong. 2012. Buku Ajar Ilmu Bedah De-Jong Ed.3. Jakarta:
kedokteran EGC
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta: Nuha Medika.