Contoh kasus:

Seorang ibu datang ke BPM mengaku hamil 37 minggu, ibu mengeluh sakit pada perut secara
terus menerus dan nyeri saat di pegang pada perut bagian atas lalu keluar darah berwarna
kehitaman dari jalan lahir.

PENGKAJIAN DATA ANTENATAL CARE

No. Register : 201/11/2016 tempat pengkajian : BPM
Tanggal pengkajian : 11 Maret 2016
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. P Tn. S
Umur : 30 Tahun 32 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA PT
Pekerjaan : IRT PNS/ Guru
Alamat : Perum Pepabri Perum Pepabri
No.Telp : - -

B. KELUHAN
Ibu datang ke BPM mengaku hamil 37 minggu mengeluh sakit saat di pegang perut bagian atas
sejak 2 hari yang lalu dan keluar darah dari jalan lahir berwarna kehitaman sejak kemarin pagi.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke: 2 Bersalin: 1 kali Keguguran: 0 kali
HPHT: 23-06-2015 Taksiran persalinan: 30-03-2016 Usia kehamilan: 37 minggu
Siklus haid: 28 hari Lamanya haid: 7 hari, teratur Dismenorrhea: tidak ada
Banyaknya ganti pembalut: 3x/hari
Pergerakan janin yang pertama kali dirasakan :bulan Oktober
Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir : >10x, kuat
Imunisasi TT1 : 26-11-2015 tempat: BPM
Imunisasi TT2 : 30-12-2015 tempat: BPM
Periksa kehamila: 7 kali Tempat: BPM Oleh: Bidan
Tablet Fe : 90 tablet, habis cara minum : 1x1 perhari dengan air putih sebelum tidur
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Hamil Persalinan Nifas
ke- Tanggal Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Komplikasi
kehamilan persalinan lahir

1 26 Aterm Spontan Bidan Tidak ada L 3250 Ya Tidak ada

desember
2012
2 Hamil 37
saat ini Minggu

E. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Diet
1. Pola nutrisi
Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1 piring
Jenis : Nasi,sayur,lauk,buah
Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
2. Minum
Jumlah cairan yang dikonsumsi sehari : 8gelas/hari
Jenis cairan yang dikonsumsi seharu : Air putih, susu

b. Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
 Keluhan : Tidak ada
2. BAK
Frekuensi : 6 x/hari
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
c. Pola istirahat
Siang : 1 jam/hari
Malam : 6 jam/hari
Keluhan : Tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2 x/minggu
Keluhan : Tidak ada

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita : tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat kesehatan : ibu mengatakan tidak minum alkohol, minum jamu dan tidak
merokok
5. Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi : Suntik 1 bulan
Alasan : Ingin menjarakkan
Lama Pemakaian : 2 tahun
Keluhan : Tidak ada
Rencana KB yang akan datang : Belum mengetahui
G. RIWAYAT SOSIAL
 Kehamilan ini diinginkan/direncanakan : iya
Status perkawinan : kawin
Pernikahan ke : satu
Lamanya pernikahan : 6 tahun
Hubungan klien dengan suami : Baik
Hubungan kliendengan keluarga : Baik
Pendonor darah : Suami dan keluarga
Rencana persalinan : Normal
Keluarga yang tinggal serumah
No Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dalam
keluarga
1 Tn.S 32 tahun PT PNS Suami
2 An.G 4 tahun TK Pelajar Anak

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
Kesadaran umum: Baik Kesadaran : Composmentis Status emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi :90 x/menit
Pernapasan : 30x/menit Suhu : 37,3 oC
3. Tinggi badan : 160 cm
Berat badan sekarang : 64 Kg IMT :25
Berat badan sebelum hamil : 53 Kg
Kenaikan berat badan : 11 Kg
Lingkar lengan : 28 Cm
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : bersih, hitam, tidak ada rontok, tidak ada benjolan.
Muka : Pucat, tidak ada oedema.
Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva pucat.
Hidung : bersih,Tidak ada sekret, tidak ada polip.
Mulut : bersih, Tidak stomatitis, tidak ada karies gigi, lidah bersih.
 Telinga : bersih, Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan vena jugularis.
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bunyi whezing
Payudara :Simetris, puting menonjol, tidak ada benjolan, terdapat hiperpigmentasi,
colostrum ada.
Abdomen : tidak ada bekas operasi, perut membesar, ada linea nigra, ada striae
TFU 30 cm
Leopold I : TFU pertengahan pxBagian fundus teraba bulat, lunak, dan tidak melenting
yaitu bokong.
leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin
: Bagian kiri perut ibu teraba memanjang seperti papan yaitu punggung
leopold III : bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, dan melenting yaitu kepala
Leopold IV: bagian terendah janin belum masuk panggul
TBJ :(30-11)x155= 2945 gr
Auskultasi DJJ : 100X/ menit, irregular
Ekstremitas atas :Simetris, tidak polidaktili, tidak oedem, gerakan aktif.
Ekstermitas bawah:Simetris, tidak polidaktili, tidak oedem, tidak varises, gerakan aktif.
Reflek patella kanan dan kiri : (+)/(+)
Genetalia : tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada benjolan, terdapat darah berwarna
kehitaman, tidak ada tanda infeksi
Anus : Tidak hemoroid
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratoriun: Hb: 10 gr % (Diperiksa pada tanggal 11 Maret 2016)
USG janin tunggal hidup intrauteri, UK 37 minggu
III. ASSESMENT
A. Diagnosa Kebidanan
Ibu hamil G2 P1 A0 Ah1 UK 37 minggu, Janin hidup, intrauterine, preskep, puki, dengan
suspect solusio plasenta
Masalah potensial
Ibu: Syok hipovolemik
Janin: fetal distress
B. Antisipasi masalah potensial
Mandiri : Melakukan pemasangan infus, oksigenasi, dan transfusi darah
Kolaborasi :-
Rujukan : Dokter SpOG untuk melakukan perawatan lebih lanjut

IV. PLANNING
1. Menjelaskan pada Ibu hasil pemeriksaannya yaitu :
 KU : Baik
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi :90 x/menit
 Pernapasan : 30 x/menit Suhu :37,3 oC
 Berat badan : 64 Kg
 USG : janin tunggal hidup intrauteri, UK 36+3 minggu, DJJ + kadang-kadang tidak
terdengar
 DJJ : 125x/menit,irregular
Ibu mengetehaui tentang keadaannya.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahawa ada tanda-tanda pelepasan plasenta yang
menyebabkan rasa nyeri pada perut ibu dan akan menyebabkan kematian janin bila tidak
segera dirujuk ke dokter SPOG. Ibu mengatakan ibu mengerti mengenai kondisi yang
sedang ia alami.
3. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi dengan cara tarik nafas dalam dari hidung
kemudian dikeluarkan lewat mulut secara perlahan. Ibu bersedia melakukan hal tersebut.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat total ditempat tidur dan mengurangi aktifitas yang
berat. Ibu bersedia untuk melakukan istirahat total ditempat tidur dan mengurangi akfitias
yang berat.
5. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan yaitu janin tidak bergerak, keluarnya
darah yang berwarna merah kecoklatan dari jalan lahir, keluarnya air ketuban sebelum
waktunya dari jalan lahir, pusing yang hebat, demam yang tinggi. Ibu memahami tentang
tanda bahaya kehamilan dan ibu dapat menjelaskan kembali.
6. Memantau adanya tanda syok hipovelemik dengan cara melalukan pemeriksaan tanda-
tanda vital sign,KU. Pemeriksaan sudah dilakukan.
7. Melakukan pemeriksaan/pemantauan DJJ secara periodik setiap 15 menit sekali.
Pemeriksaan sudah dilakukan.
8. Melakukan persiapan rujukan. Sudah melakukan persiapan untuk merujuk ke dokter
SpOG.
9. Melakukan pendokumentasian. Sudah dilakukan pendokumentasian.