FORMULIR KESANGGUPAN ANTAR JEMPUT SISWA

IDENTITAS SISWA
Nama : ................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................
Kelas : ................................................................................

IDENTITAS ORANG TUA SISWA/WALI

Nama Orang tua / wali siswa : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Telp. : ................................................................................

Dengan ini sanggup membayar biaya transfor sebesar Rp. 300.000,-/bulan yang akan
dibayar dimuka pada setiap bulannya.

Garut, .....................................

Pemohon,

( ............................................................... )

Keterangan :

 Biaya Transfort tetap Full jika libur sekolah di bawah satu minggu
 Biaya akan dipotong jika libur sekoah di atas satu minggu
 Biaya akan tetap diberlakukan jika pelanggan berhalangan ( sakit/ijin/tanpa
keterangan ) tidak ikut jemputan.
 Mobil hanya menjemput di jalan raya (tidak masuk jalan lingkungan )
 Pembayaran harus diberikan langsung kepada (Bu Cicoh) di tempat pembayaran
MI AL-KHOIRIYYAH III tidak dititipkan.
 Pembayaran setiap awal bulan
 Permohonan akan disepakati jika memenuhi Kuota (minimal 15 siswa)