Serang, Oktober 2017

Kepada
Nomor : / - DPMPTSP/2017 Yth. Direktur Keamanan Informasi
Sifat : Penting Kementerian Kominfo
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Permohonan Penerbitan Sertifikat Digital TEMPAT

Sehubungan dengan rencana penerapan tanda tangan digital pada Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Provinsi Banten

untuk aplikasi pelayanan perizinan online, kami bermaksud mengajukan penerbitan

sertifikat digital individu bagi pegawai.

Terlampir disampaikan daftar pegawai yang telah diverifikasi identitasnya dan

dengan keingan sendiri meminta diterbitkan sertifikat digital kepada kami. Pemohon juga

telah memahami tanggungjawab untuk menjaga keamanan sertifikat digital masing-

masing dan bersedia menerima konsekuensi hukum terhadap penggunaannya.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

KEPALA,

Drs. WAHYU WARDHANA, MA

NIP. 19591001 198803 1 003

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Gubernur Banten (sebagai laporan);
2. Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Banten (sebagai laporan).
3. Arsip.
Lampiran surat permohonan penerbitan sertifikat digital No. / - DPMPTSP

Daftar Pemohon Sertifikat Digital

No. Nama Pegawai NIK email
Drs. WAHYU WARDHANA, MA wahyuwrdhn59@gmail.
H. DEDEN INDRAWAN, S.Sos, M.Si

KEPALA,

Drs. WAHYU WARDHANA, MA

NIP. 19591001 198803 1 003
 Permohonan Penerbitan Sertifikat Digital Individu
Jakarta, ... / .... / 2017

Kepada Yth. :
[Unit Eselon 2]
[Nama instansi/lembaga]
di tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan sertifikat digital individu. Kami akan
tanggungjawab untuk menjaga keamanan sertifikat digital tersebut sehingga tidak digunakan orang
lain. Sehingga kami bersedia menerima konsekuensi hukum dan akibat hukum yang timbul akibat
penggunaan sertifikat digital tersebut.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

(.......................................)
NIP : .....................

Permohonan Penerbitan Sertifikat Digital Individu

Jakarta, ... / .... / 2017

Kepada Yth. :
[Unit Eselon 2]
[Nama instansi/lembaga]
di tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan sertifikat digital individu. Kami akan
tanggungjawab untuk menjaga keamanan sertifikat digital tersebut sehingga tidak digunakan orang
lain. Sehingga kami bersedia menerima konsekuensi hukum dan akibat hukum yang timbul akibat
penggunaan sertifikat digital tersebut.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

(.......................................)
NIP : .....................