FORMULIR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PADA LANSIA

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : Tn. Z
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Golongan darah : AB
4. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 31 November 1959
5. Pendidikan terakhir : SLTP
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Kawin
8. Tinggi badan/berat badan : 165 cm / 55 kg
9. Penampilan : Baik, ciri-ciri tubuh: kulit sawo matang, sedikit beruban
dan berat badan normal
10. Alamat : Panican, RT 07/03 Purbalingga
11. Orang yang mudah dihubungi : Ny.Y (Istri)
12. Alamat & telepon : Panican, RT 07/03 Purbalingga
(082221334463)

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Tn.A Ny.B

Tn.M Ny.N Tn.S

1
 Keterangan : = laki-laki
= perempuan
= pasien
= istri pasien yang meninggal
------ = tinggal satu rumah

Keterangan :
Orang tua Tn.A sudah meninggal dunia sejak Tn. A berusia 17 Tahun. Kemudian pada usia 27
tahun Tn. A menikah dengan Ny.B yang juga yatim piatu. Mereka mempunyai 3 anak dengan
komposisi Laki – Laki (Tn.M), Perempuan (Ny.N) dan Laki – Laki (Tn.S). Ketiga anaknya
sudah berkeluarga dan memiliki rumah masing – masing kecuali Tn.S. Sejak istri Tn.A yaitu
Ny.B meninggal, Tn.A tinggal dirumahnya bersama Tn.S dan Istri serta kedua anaknya.

C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : Berjualan
2. Alamat pekerjaan : -
3. Alat transportasi : -
4. Pekerjaan sebelumnya : -
5. Alat transportasi : Sepeda montor
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Kebutuhan sehari-hari
dipenuhi oleh hasil dari berdagang sayuran.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

1. Type tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar : 3
3. Kondisi tempat tinggal : Baik
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = 1 orang / Perempuan = 1 orang
5. Derajat privasi : -
6. Tetangga terdekat : Tn. M
7. Alamat dan telepon : Panican, RT 07/03 Purbalingga
(085647772818)
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : Memancing
2. Keanggotaan dalam organisasi : Ketua RT
3. Liburan/perjalanan : -
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter : Dokter jaraknya 2 km dan bidan jaraknya 5 km
2. Rumah sakit : RSUD Dr. R Goeteng jaraknya 10 km

2
 3. Klinik : Klinik Kita jaraknya 1 km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : Tersedia P3K seadanya seperti bethadin dan minyak
kayu putih
5. Makanan yang dihantarkan :-
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Dipijat jika merasa tidak enak badan.

G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : Sholat wajib 5 waktu dan membaca Al-Qur’an setiap setelah sholat
maghrib
2. Yang lainnya : Pengajian RT setiap malam jum’at

H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Pasien mengatakan selama setahun yang lalu mengalami hipertensi
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Pasien mengatakan selama 5 tahun yang lalu tidak pernah mengalami penyakit tersebut.
3. Keluhan utama
Pasien mengeluh pusing, lemas, lemah dan demam sejak 3 hari yang lalu
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Pasien hanya meminta keluarganya untuk memijat tubuh pasien
5. Obat-obatan : -
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)
a. Tetanus, difteri : -
b. Influensa :-
c. Pneumotoraks :-
d. Lain-lain :-
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan :-
b. Makanan :-
c. Faktor lingkungan : -
8. Penyakit yang diderita
( √ ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain-lain : -

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

1. Indeks Katz : B (Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut.)
2. Oksigenasi : RR = 25x/menit, tidak terpasang oksigen
3. Cairan & elektrolit :

3
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat minum sekitar 7 gelas perhari, selama sakit
pasien hanya minum 3 gelas perhari.
4. Nutrisi :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, selama
sakit porsi makan pasien tetap 3 kali sehari tetapi mengurangi makanan yang bisa
meningkatkan tekanan darah, seperti mengurangi garam dan gulai kambing.
5. Eliminasi :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 2 hari sekali dan BAK sekitar 8 kali sehari,
selama sakit pasien belum BAB selama 3 hari dan BAK sekitar 4 kali sehari.
6. Aktivitas :
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas secara mandiri, selama sakit
pasien masih dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
7. Istirahat dan tidur :
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat tidur sekitar 8 jam dari jam 21.00-05.00 WIB,
selama sakit istirahat dan tidur pasien sekitar 7 jam dan setiap 1 jam pasien mudah
terbangun.
8. Personal hygiene :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari, selama sakit pasien hanya
diseka oleh keluarganya.
9. Seksual :
Pasien mengatakan kebutuhan seksualnya terpenuhi sebelum istrinya meninggal, setelah
istrinya meninggal kebutuhan seksual pasien tidak terpenuhi.
10. Rekreasi :
Pasien mengatakan pasien berjalan-jalan di sekitar rumah sore hari.
11. Psikologis
a. Persepsi klien : Pasien khawatir dengan penyakitnya
b. Konsep diri : Cukup
c. Emosi : Baik
d. Adaptasi : Cukup
e. Mekanisme pertahanan diri : Baik
J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal = 5 Psikomotor = 6 Mata = 4 Total = 14
Tanda-tanda vital : TD = 180/90 mmHg, Nadi = 85x/menit, suhu = 38°C, RR =
25x/menit

4
 Pemeriksaan fisik :
1. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek, beruban dan rontok, kulit kepala bersih dan tidak ada
luka
2. Mata, telinga, hidung
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, penglihatan jelas tanpa alat bantu
Bentuk telinga simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, tanpa alat bantu dengar, tidak ada
nyeri tekan
Bentuk hidung simetris, tidak ada nafas cuping hidung, hidung bersih, tidak ada perdarahan
dan tanda-tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan
3. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
4. Sistem reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki. Terpasang kateter, warna urine kuning keruh
5. Sistem Kardiovaskuler
TD = 180/90 mmHg, Nadi = 85x/menit, RR = 25x/menit
6. Sistem Pernafasan
Dada berbentuk simetris, postur normal, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, nafas
pendek, jalan nafas tidak terdapat secret.
7. Sistem Pencernaan
Perut sedikit cekung, terdapat masa pada bagian abdomen bawah, bising usus hiperaktif
sekitar 15x permenit, terdapat nyeri tekan
8. Sistem Muskuloskeletal
Tangan kiri terpasang infus, postur normal, kaki dan tangan tidak edema, tonus otot jelek.

K. Status Kognitif / Afektif / Sosial

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Kerusakan intelektual ringan dengan 4 kesalahan dari 10 pertanyaan
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Adanya kerusakan kognitif dengan skor 20 dari nilai maksimum 30
3. Inventaris Depresi Beck
Depresi sedang dengan skor 10
4. APGAR keluarga
a. Pasien selalu merasa puas saat pasien dapat kembali pada keluarganya untuk membantu
pada waktu pasien kesusahan
b. Pasien kadang-kadang merasa puas dengan cara keluarganya dalam membicarakan
sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan pasien
c. Pasien kadang-kadang merasa puas Karena keluarganya menerima dan mendukung
keinginan pasien untuk melakukan aktivitas atau arah baru
d. Pasien selalu merasa puas karena keluarganya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi pasien seperti marah, sedih, atau mencintai
e. Pasien kadang-kadang merasa puas karena teman-temannya menyediakan waktu
bersama-sama dengan pasien.

5
L. Data Penunjang
ANALISA DATA
No. Data Interprestasi Masalah
(Sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
1. DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan mudah mengabsorpsi nutrisi kurang dari
merasa kenyang makanan kebutuhan tubuh
DO :
- Penurunan intake makanan
sebanyak 4-5 sendok sekali
makan
- Terjadi penurunan berat
badan dari 61 kg menjadi
55 kg
- Sariawan di rongga mulut
- Tonus otot jelek
- Rambut rontok
- Konjungtiva anemis
- Terdengar bising usus
- TD = 180/90 mmHg
- Nadi = 85x/menit
- Suhu = 38°C
- RR = 25x/menit
2. DS: Ketidaknyamanan Insomnia
- Pasien mengatakan pusing, Fisik
lemas, lemah dan demam
sejak 3 hari yang lalu
- Pasien mengatakan kurang
tidur
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Porsi tidur selama 24 jam
hanya 7 jam dan setiap 1 jam
pasien mudah terbangun.
- Pasien terlihat ada kantung
pada matanya
- TD = 180/90 mmHg
- Nadi = 85x/menit
- Suhu = 38°C
- RR = 25x/menit
6
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mengabsorpsi
makanan
2. Insomnia b.d ketidaknyamanan fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa I : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan
makanan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapakan ketidakseimbangan nutrisi dapat
berkurang atau hilang dengan kriteria hasil:
1. TTV normal (TD 140/80mmHg, Nadi 80-100 x/menit, Suhu 36-37°C dan RR 16-24
x/menit)
2. Peningkatan intake
3. Peningkatan BB
4. Nafsu makan meningkat
5. Tingkat energi adekuat
NOC : Status nutrisi : Asupan Nutrisi
1. Asupan Protein
2. Asupan Kalori
3. Asupan Vitamin
4. Asupan Karbohidrat
NIC : Managemen Gangguan Makan
Intervensi :
1. Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan.
2. Monitor intake atau asupan cairan secara tepat.
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dubutuhkan untuk memenuhi persyaratan
gizi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet makanan.

Diagnosa II : Insomnia b.d Ketidaknyamanan Fisik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapakan pasien dapat tidur dengan
kuantitas dan kualitas tidur yang baik dengan kriteria hasil :
1. TTV normal (TD 140/80mmHg, Nadi 80-100 x/menit, Suhu 36-37°C dan RR 16-24
x/menit)
2. Peningkatan intake

7
 3. Kualitas tidur tercukupi
4. Tingkat energi adekuat
NOC : Tidur
1. Kualitas tidur
2. Jam tidur yang diobservasi
NIC : a. Peningkatan tidur
1. Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.
2. Bantu untuk menghilangkan stres sebelum tidur.
3. Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk mendukung tidur atau siklus bangun pasien.
b. Terapi Relaksasi
1.

PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No. Tanggal dan Pukul Dx Perkembangan Keperawatan Paraf

21 September 2016
1. 09.00 WIB I, II Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
2. 09.20 WIB I Memonitor intake atau asupan cairan secara
tepat.
3. 10.15 WIB I Menganjurkan pasien makan makanan selagi
hangat
4. 11.0 WIB I Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
berupa paracetamol 3x500mg, ampicilin
3x500mg dan tablet Fe 3x200mg
5. 12.00 WIB II Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam
tidur.
6. 13.20 WIB I Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diet makanan.
22 September 2016
7. 15.00 WIB I, II Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
8. 15.30 WIB I Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
9. 15.45 WIB I Menganjurkan pasien makan makanan sedikit
tapi sering
10. 16.15 WIB II Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
11. 16.40 WIB I, II Kolabori dalam pemberian obat paracetamol
3x500mg, ampicilin 3x500mg dan tablet Fe
3x200mg
23 September 2016
12. 08.30 WIB I Memonitor TTV dan keadaan umum pasien
8
 13. 09.00 WIB I,II Memberikan penkes tentang nutrisi kepada
pasien

EVALUASI
1. Dx I : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan.
S : Tn. A mengatakan nafsu makannya meningkat dan sariawannya sembuh.
O : Peningkatan intake makanan. BB naik dari 55 kg menjadi 58 kg.
A : Masalah teratasi sebagian.

Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Asupan kalori 2 4 4
2. Asupan protein 3 4 4
3. Asupan lemak 2 4 4
4. Asupan Karbohidrat 2 4 4

Keterangan Skala :
1 = Tidak adekuat
2 = Sedikit adekuat
3 = Cukup adekuat
4 = Sebagian besar adekuat
5 = Sepenuhnya adekuat

P : Pertahankan intervensi :
1. Pertahankan berat badan harian sesuai keinginan.
2. Monitor intake atau asupan cairan secara tepat.
3. Kontrol jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dubutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi.

2. Dx II : Insomnia b.d Ketidaknyamanan Fisik

S : Tn. A mengatakan sudah tidak pusing, lemas, lemah dan demam. Tn. A mengatakan
dapat tidur dengan tenang.
O : Sudah tidak nampak adanya kantung mata, pasien sudah tidak terlihat pucat. TD
150/80, Nadi : 85x/menit, Suhu : 36,5 oC, serta RR : 23x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian.

Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Jam tidur 2 5 5
2. Kualitas tidur 2 5 5
3. Pola tidur 2 5 5

9
 Keterangan Skala :
1 = Sangat terganggu
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidak terganggu

P : Pertahankan intervensi :
1. Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.
2. Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk mendukung tidur atau siklus bangun pasien.

10