LOG BOOK

PROGRAM PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN
DASAR PROFESI (KDP)

NAMA : ...................................................
NIM : ..................................................

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

SURAT PERJANJIAN DAN INFORMASI PERSONAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Foto 3x4
HP Mahasiswa :
HP Orang Tua/Wali :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, setelah membaca dan memahami peraturan dan
tata tertib Program Pendidikan Profesi Ners STIKes Kurnia Jaya Persada dengan penuh
kesadaran untuk meningkatkan kompetensi professional menyatakan :
 Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan penyelenggaraan Program
Pendidikan Profesi Ners STIKes Kurnia Jaya Persada, peraturan Rumah Sakit, Puskesmas
dan institusi tempat pelaksanaan praktik profesi;
 Saya akan mengikuti semua kegiatan dan menyelesaikan program profesi Ners STIKes
Kurnia Jaya Persada dengan sebaik-baiknya.
 Saya bersedia menanggung seluruh biaya dan ketetapan waktu pembayaran selama
pendidikan Profesi Ners
 Saya akan menghormati nilai-nilai pelayanan dan etika keperawatan
 Saya akan berperilaku professional, baik dengan sesama perawat ataupun tenaga
kesehatan yang lain, klien, keluarga dan masyarakat.
 Saya akan menjaga keamanan data, alat/bahan dan saran/prasarana rumah sakit,
puskesmas dan bila merusak dan atau menghilangkan saya bersedia menggantinya.
 Jika saya terbukti melakukan pelanggaran atas peraturan pendidikan profesi saya
bersedia mendapatkan hukuman sesuai dengan jenis dan beratnya pelanggaran yang
saya lakukan.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya.

Palopo, 9 Desember 2016

Mahasiswa Orang Tua/Wali

....................... .......................

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 1 | 42
 TATA TERTIB MAHASIWA PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes KURNIA JAYA PERSADA T.A 2016/2017

1. Kehadiran mahasiswa 100%

2. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai dan
meninggalkan rumah sakit setelah operan.
3. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh masing-
masing mata kuliah yang sedang dijalani pada program profesi ners sesuai dengan
perencaan pada buku panduan.
4. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh pendidikan,
pelanggaran terhadap seragam atau atribut dianggap tidak hadir.
5. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi pendidikan.
6. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai
perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
7. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik, nursing kit untuk
keperluan praktik.
8. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, lahan praktik dan klien.
9. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin pembimbing
pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
10. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan di ruangan (ver bed, perawatan pagi,
pemberian obat pagi)
11. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi
pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai dengan kententuan.
12. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administratif praktik kepada
Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap akhir rotasi praktik selesai dari masing-
masing bagian keperawatan (semester I dan semester II).
a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.
b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/perseptor klinik.
d. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir praktik.
13. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama 2 hari & bila
tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin.
14. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan ditujukan kepada ketua
Prodi Ners dan tembusan kepada presepyor klinik.
15. Ketidakhadiran pada point 15, mahasiswa harus mengganti hari sebanyak
ketidakhadiran dan hanya diperbolehkan karena:
a. Sakit maksimal 3 hari.
b. Keluarga meninggal (anak, istri/suami,orang tua) maksimal 2 hari.
16. Pengumpulan laporan dilakukan sehari sebelum stase selesai.
17. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 3 hari dan setiap hari
keterlambatan nilai dikurangi 2 % (total 12% dari seluruh keterlambatan) dan jika
lebih dari 7 hari dianggap tidak lulus.
18. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas, mengulang kegagalan
pada mata kuliah pada jadwal remedial.
19. Mahasiswa profesi berhak untuk dapat jam ishoma maksimal 45 menit
20. Mahasiswa praktik profesi yang mengulang (remedial) dapat dilaksanakan pada saat
libur semester I dan II sesuai dengan rotasi praktik.

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 2 | 42
Stase : Keperawatan Dasar Profesi

DAFTAR HADIR
Nama :--------------------------------------------- Kelompok :--------------------
Nim : ------------------- Periode :-----------s/d --------
Istirahat TTD
Minggu Hari Datang Pulang TTD PC
Keluar Masuk Mahasiswa

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 3 | 42
 REKAPITULASI TARGET PENCAPAIAN MAHASISWA
Tuliskan tanggal pencapaian target & paraf pembimbing pada kolom observasi,dibimbing,mandiri.
No Kegiatan Target Observasi Dibimbing Mandiri Komentar & Saran

Aplikasi etik Setiap

1. tindakan
keperawatan
Pemeriksaan tanda 1. 1. 1.
6
2. vital 2. 2. 2.
Pemeriksaan fisik 1. 1. 1.
3. 6
dasar 2. 2. 2.
Pemeriksaan 1. 1.
5 1.
4. diagnostik EKG 2. 2.
Pengambilan 1. 1. 1.
5. 6
darah vena 2. 2. 2.
1.
1.
6. Mencuci tangan 6 1. 2.
2.
3.
Memakai/ 1.
1.
7. melepaskan 6 1. 2.
2.
sarung tangan 3.
Memakai alat
8. 3 1. 1. 1.
pelindung diri
Mengganti alat 1.
tenun dengan 1. 2.
9. 6 1.
klien di tempat 2. 3.
tidur
Perawatan
10. 3 1. 1. 1.
kebersihan rambut
Memandikan klien
11. di tempat tidur 3 1. 1. 1.
tidur
Perawatan oral
12. 3 1. 1. 1.
klien tidak sadar
Perawatan gigi
13. 2 1. 1.
palsu
Perawatan 1.
14. 4 1. 1.
perineal 2.
1. 1. 1.
15. Perawatan luka 6
2. 2. 2.
Latihan nafas 1.
16. 4 1. 1.
dlm&batukefektif 2.
Postural drainage 1.
17. dan fisioterapi 3 2. 1.
dada
Pemberian terapi
oksigen dengan 1. 1.
18. 5 1.
nasal 2. 2.
kanul/masker

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 4 | 42
 1.
19. Suction 4 1. 1.
2.
Pemberian makan 1.
20. 4 1. 1.
peroral 2.
Pemberian makan
21. 3 1. 1. 1.
NGT
Pemasangan dan
22. 3 1. 1. 1.
pelepasan NGT
Pengukuran intake 1. 1.
23. 5 1.
& output 2. 2.
Kateterisasi intra 1. 1.
24. 3 1.
vena 2. 2.
1.
25. Kateterisasi 3 1. 1.
2.
26. Enema 2 1. 1. 1.
1. 1. 1.
ROM 5
27. 2. 2. 2.
Positioning
1. 1. 1.
1.supine
2. 2. 2.
2.prone
3. 3. 3.
28. 3.sims’ 6
4. 4. 4.
4.lateral
5. 5. 5.
5.dorsalrecumbent
6. 6. 6.
6. fowler
Pemberiaan obat
A. Intramuskular 1. 1. 1.
2. 2. 2.
29. B. Intradermal @3
3. 3. 3.
C. Subcutan
4. 4. 4.
D. Intravena
1.
Komunikasi 1.
30. 6 1. 2.
terapeutik 2.
3.
Penatalaksanaan
31. 3 1. 1. 1.
kehilangan
Perawatan
32. 3 1. 1. 1.
menjelang ajal
33. Perawatan jenazah 3 1. 1. 1.
34. Perencanaan
2 1. 1. 1.
pulang/ penkes

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 5 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................

No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

1. 9/1/17 07.00 Tiba di RS Tiba di RS jam 07.00 (wita)
2. 07.15 Mengikuti operan Operan di laksanakan ddiimpin oleh
kepala ruangan dan diikuti oleh 5
perawat ruangan dan 4 orang
mahasiswa
3. 07,30 Mengikuti pre conference Konference dilaksanakan oleh
masing-masing tim membahas
rencana harian masing-masing
perawat pelaksana
4. 07.40 Perawatan luka pada pasien Melakukan perawatan luka : luka
Ny. A (35 thn) post op jahit abdomen dengan drainase
Laparatomi serosa, warna dasar luka merah.
Tepi luka eritema, luka dibersihan
dengan normalsaline, ditutup
dengan kasa lembab saline ukuran
4x4 da ditutup kasa kerig steril
dengan plester 2 inchi
5. 08.30 Melakukan ROM pada ROM pasien dilakukan pada seluruh
pasien Tn S. (47 thn) ekstremitas, dengan derajat penuh,
dengan Stroke tidak ada laporan nyeri dan
ketidaknyamanan selama ROM
6. 10.00 Melakukan perawatan WSD Volume caiaran pada botol
pada Tn. K (26 thn) dengan enampun 30 ml, desinfektan 20 ml,
Truma Thoraks diganti dengan botol baru dengan
desinfektan 20 ml, warna cairan
merah samar. Aliran lancar tidaling/
bubbling dalam batas normal. Klien
merasa nyaman tidak ditemukan
adanya tanda komplilkasi. TTV RR :
26 x/mnt, HR 84 x/mnt, BP 120/80
mmHg, T : 37 0 C
7. 12.00 Melakukan evaluasi asuhan Idem (jelaskan) SOAP
keperawatan dan membuat
catatan perkembangan pasien
Tn S
Post conference dan menulis Uraikan : Bila tidak terlaksana berikan
dokumentasi penyebabnya
8. 14.00 Mengikuti operan Uraikan : Bila tidak terlaksana berikan
penyebabnya
9. 14.15 pulang

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 6 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 7 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 8 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 9 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 10 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 11 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 12 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 13 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 14 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 15 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 16 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 17 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 18 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 19 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 20 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 21 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 22 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 23 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 24 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 25 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 26 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 27 | 42
 AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK PROFESI (AKPP)
Ruangan :………………… Stase : ......................
No Tgl. Jam Rencana kegiatan Pelaksanaan Paraf CI

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 28 | 42
 KARTU KENDALI AKTIVITAS KEGIATAN PRAKTIK
Stase : KDP
No Aktivitas Periode Paraf CI
1. Kehadiran

2. Laporan pendahuluan

3. Laporan Aktivitas Kegiatan Praktik Profesi

(AKPP)

4. Laporan Analisa SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN & penyimpangan KDM

5. Laporan Asuhan Keperawatan

6. Pencapaian Target

7. Supervisi

8. Progress Test

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 29 | 42
 NILAI AKHIR MAHASISWA
NAMA : ............................... STASE : ...................
NIM : ............................... RUANGAN : .................

Kedisiplinan, LP, ADL, Analisa Supervisi NA Ket.

Kehadiran, Dan Kesenjangan, Askep, (15 %) TOTAL Angka Mutu
Kinerja Dan Pencapaian Target
(25 %) ( 60 %)

.................,........,.......,2017

Tanggal : ................................ Pembimbing,

(................................................)

NILAI AKHIR MAHASISWA

NAMA : ............................... STASE : ...................
NIM : ............................... RUANGAN : .................

Kedisiplinan, LP, ADL, Analisa Supervisi NA Ket.

Kehadiran, Dan Kesenjangan, Askep, (15 %) TOTAL Angka Mutu
Kinerja Dan Pencapaian Target
(25 %) ( 60 %)

.................,........,.......,2017

Tanggal : ................................ Pembimbing,

(................................................)

NILAI AKHIR MAHASISWA

NAMA : ............................... STASE : ...................
NIM : ............................... RUANGAN : .................

Kedisiplinan, LP, ADL, Analisa Supervisi NA Ket.

Kehadiran, Dan Kesenjangan, Askep, (15 %) TOTAL Angka Mutu
Kinerja Dan Pencapaian Target
(25 %) ( 60 %)

.................,........,.......,2017

Tanggal : ................................ Pembimbing,

(................................................)

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 30 | 42
 NILAI AKHIR MAHASISWA
NAMA : ............................... STASE : ...................
NIM : ............................... RUANGAN : .................

Kedisiplinan, LP, ADL, Analisa Supervisi NA Ket.

Kehadiran, Dan Kesenjangan, Askep, (15 %) TOTAL Angka Mutu
Kinerja Dan Pencapaian Target
(25 %) ( 60 %)

.................,........,.......,2017

Tanggal : ................................ Pembimbing,

(................................................)

NILAI AKHIR MAHASISWA

NAMA : ............................... STASE : ...................
NIM : ............................... RUANGAN : .................

Kedisiplinan, LP, ADL, Analisa Supervisi NA Ket.

Kehadiran, Dan Kesenjangan, Askep, (15 %) TOTAL Angka Mutu
Kinerja Dan Pencapaian Target
(25 %) ( 60 %)

.................,........,.......,2017

Tanggal : ................................ Pembimbing,

(................................................)

NILAI AKHIR MAHASISWA

NAMA : ............................... STASE : ...................
NIM : ............................... RUANGAN : .................

Kedisiplinan, LP, ADL, Analisa Supervisi NA Ket.

Kehadiran, Dan Kesenjangan, Askep, (15 %) TOTAL Angka Mutu
Kinerja Dan Pencapaian Target
(25 %) ( 60 %)

.................,........,.......,2017

Tanggal : ................................ Pembimbing,

(................................................)

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 31 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

Form Meninggalkan Praktik Profesi dengan Alasan Darurat

Nama
ID/NIM
Kelompok
Stase
RS/PKM/Ruangan :

Hari yang diminta

Alasan meninggalkan
praktik profesi

Hari yang diberikan …….. hari

Dari tanggal ..........................
Sampai tanggal ..........................
..................,........,........., 2017
Mahasiswa Pembimbing

…………………………… ……………………………

Catatan Penting: bagi mahasiswa yang sedang melakukan praktik format diisi sebelum meninggalkan
praktik peofesi dan bagi mahasiswa yang belum/baru akan melakukan praktik shif dapat diiso setelah
mengikuti shif dengan sebelumnya menyampaikan via telepon ke pembimbing lahan dan atau intitusi
atau ketua kelompoknya.

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 32 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

Form Ijin/Sakit

Nama
ID/NIM
Kelompok
Stase
RS/PKM/Ruangan :

Hari yang diminta

Alasan ijin

Hari yang diberikan …….. hari

Dari tanggal ..........................
Sampai tanggal ..........................
..................,........,........., 2017
Mahasiswa Pembimbing

…………………………… ……………………………

Catatan Penting:
 Mahasiswa yang telah diberi ijin harus mengganti ketidakhadirannya pada rotasi selanjutnya pada hari yang
lain sesuai dengan yang telah diatur bagian keperawatan.
 Keterangan sakit hanya berlaku untuk 1 (satu) hari, setelhanya denan keterangan dokter.

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 33 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________
Form Konseling/Surat Peringatan

 Konseling Ke

 Peringatan Ke

Hari/Tanggal

Nama Mahasiswa

ID/NIM

Stase

RS/PKM/Ruangan

Tujuan Konseling

 Tidak mentaati jam praktik (shif)

 Keluar tanpa ijin
 Tidak menggunakan seragam
 Sikap atau Perilaku tidak professional
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................
Catatan : pilih/tulis sesuai jenis pelanggaran
Isi konseling :

..................,........,........., 2017
Pembimbing

.................................

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 34 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

KETERANGAN MENGGANTI SHIF

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasswa yang
tersebut namanya dibawah ini :
- Nama :
- NIM :
- Kelompok :
- Stase :
- RS/PKM/Ruangan : ............................/...............................
Telah melakukan penggantian shif sebagai berikut :

Jam T.Tangan
No Hari/Tgl Alasan Penggantian Datang Pulang Pembimbing/
Perawat Jaga

Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya.

......................,.........,.......... 2017
Pembimbing

..............................

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 35 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

Form Meninggalkan Praktik Profesi dengan Alasan Darurat

Nama
ID/NIM
Kelompok
Stase
RS/PKM/Ruangan :

Hari yang diminta

Alasan meninggalkan
praktik profesi

Hari yang diberikan …….. hari

Dari tanggal ..........................
Sampai tanggal ..........................
..................,........,........., 2017
Mahasiswa Pembimbing

…………………………… ……………………………

Catatan Penting: bagi mahasiswa yang sedang melakukan praktik format diisi sebelum meninggalkan
praktik peofesi dan bagi mahasiswa yang belum/baru akan melakukan praktik shif dapat diiso setelah
mengikuti shif dengan sebelumnya menyampaikan via telepon ke pembimbing lahan dan atau intitusi
atau ketua kelompoknya.

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 36 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

Form Ijin/Sakit

Nama
ID/NIM
Kelompok
Stase
RS/PKM/Ruangan :

Hari yang diminta

Alasan ijin

Hari yang diberikan …….. hari

Dari tanggal ..........................
Sampai tanggal ..........................
..................,........,........., 2017
Mahasiswa Pembimbing

…………………………… ……………………………

Catatan Penting:
 Mahasiswa yang telah diberi ijin harus mengganti ketidakhadirannya pada rotasi selanjutnya pada hari yang
lain sesuai dengan yang telah diatur bagian keperawatan.
 Keterangan sakit hanya berlaku untuk 1 (satu) hari, setelhanya denan keterangan dokter.

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 37 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________
Form Konseling/Surat Peringatan

 Konseling Ke

 Peringatan Ke

Hari/Tanggal

Nama Mahasiswa

ID/NIM

Stase

RS/PKM/Ruangan

Tujuan Konseling

 Tidak mentaati jam praktik (shif)

 Keluar tanpa ijin
 Tidak menggunakan seragam
 Sikap atau Perilaku tidak professional
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................
 ..............................................................................................
Catatan : pilih/tulis sesuai jenis pelanggaran
Isi konseling :

..................,........,........., 2017
Pembimbing

.................................

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 38 | 42
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
_________________________________________________________________________

KETERANGAN MENGGANTI SHIF

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasswa yang
tersebut namanya dibawah ini :
- Nama :
- NIM :
- Kelompok :
- Stase :
- RS/PKM/Ruangan : ............................/...............................
Telah melakukan penggantian shif sebagai berikut :

Jam T.Tangan
No Hari/Tgl Alasan Penggantian Datang Pulang Pembimbing/
Perawat Jaga

Demikian surat keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya.

......................,.........,.......... 2017
Pembimbing

..............................

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 39 | 42
 FORM PORTOFOLIO PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
STASE :

A. EVALUASI DIRI
1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang sudah anda peroleh selama
menempuh pendidikaN profesi Ners pada stase ini!

2. Uraikan kelemahan-kelemahan : pengetahuan dan ketrampilan selama menempuh pendidikaN

profesi Ners pada stase ini!

3. Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal yang menarik dan yang tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut!

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 40 | 42
4. Diskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan pasien di wahana
praktek beserta alasannya!

B. EVALUASI MUTU PEMBELAJARAN KLINIK

Petujuk : Isi angka : 1: jika kurang baik 2. Jika Cukup 3. Jika Baik dan 4 Jika Sangat Baik

NO BUTIR PENILAIAN JAWABAN

1 2 3 4
A. Mutu Perencanaan Pembelajaran :
1. tersedinya buku pedoman pelaksanaan kegiatan pengalaman belajar
klinik
2. Sosialisasi panduan kerja praktek profesi
B. Mutu Pelaksanaan Pembelajaran :
3. Ketepatan pembimbing terhadap jadwal bimbingan klinik
4. Melakukan orientasi ruangan dengan baik
5. Penguasaan pembimbing terhadap materi bimbingan
6. Kerampilan pembimbing dalam melakukan bed side teaching
(pembelajaran kasus disamping tempat tidur pasien)
7. Kemampuan penguasaan binbingan keterampilan
8. Komunikasi dan kemampuan memberikan motivasi selama bimbingan
klinik
9. Kesesuian tempat praktik dengan kompetensi yang disyaratkan
C. Mutu Evaluasi Pembelajaran :
10. Pembimbing melakukan evaluasi sesuai panduan
11. Kesesuaian panduan dengan bimbingan yang diterapkan oleh
pembimbing
12. Metode bimbingan mengantarkan peserta didik menguasai
keterampilan.
Saran perbaikan mutu :

…………………………………………………………………………………………………………....................................................

…………………………………………………………………………………………………………....................................................

…………………………………………………………………………………………………………....................................................

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 41 | 42
L o g B o o k P r o f e s i N e r s S T I K e s K J P S t a s e K D P . . . P a g e 42 | 42