A.

Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan kasus PBL 4 dapat disusun asuhan keperawatan sebagai berikut
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : By N
Usia : (baru lahir)
Jenis Kelamin : (tidak diterangkan dalam kasus)
b. Keluhan Utama : -
c. Pemeriksaan Fisik
BB : 3,4 kg
TB : 50 cm
Apgar Score : 1 menit pertama 8 dan menit ke 5 adalah 9
Usia gestasi 39 minggu (Ballard Scores)
Ditemukan banyak mukus
RR : 62 x/menit
Nadi : 156 x/menit
Suara napas : sedikit terdengar ronkhi basah dan terlihat retraksi dinding dada
Warna kulit : pink dengan acrocyanosis
Suhu Tubuh : awalnya stabil, kemudian turun menjadi 36,2o C dan kembali
menjadi 37oC.

2. ANALISA DATA

Tanggal Data fokus Masalah Etiologi

DO : Ketidakefektifan Obstruksi Jalan
1. Banyak ditemukan bersihan jalan nafas Nafas : Banyak
mukus Mukus
2. Suara nafas
terdengar sedikit
ronkhi basah
3. Retraksi dinding
dada
4. Frekuensi
pernapasan
62x/menit
5. Warna kulit pink
dengan acrocyanosis

DO: Ketidakefektifan Fluktuasi

1. Penurunan temperatur termoregulasi temperatur
suhu dari stabil lingkungan:
menjadi 36.2o C kurangnya
2. Warna kulit pink pengetahuan orang
dengan acrocyanosis tua.
 DS : Ibu dan ayah By. N Kesiapan
mengatakan ingin meningkatkan
merawat bayinya sendiri menjadi orang tua
tetapi belum tahu
caranya.

3. DIAGNOSA KEPERWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas: kelebihan mukus ditandai dengan suara nafas: sedikit ronki basah
b. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi temperatur
lingkungan (kekurangan pengetahuan ibu) ditandai dengan penurunan suhu
tubuh
c. Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua ditandai dengan mengekspresikan
keinginan untuk meningkatkan peran menjadi orang tua.

1.1 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Ketidakefektifan NOC: NIC: Airway 1. Mengidentifikasi
bersihan jalan Respiratory Status: suction intevensi yang
nafas Airway Patency 1. Pastikan dibutuhkan
berhubungan kebutuhan 2. Mengetahui
dengan Setelah dilakukan tindakan untuk adanya sumbatan
obstruksi jalan keperawatan selama 3x5 suctioning jalan nafas dan
nafas: kelebihan menit, masalah jalan nafas 2. Auskultasi untuk mengetahui
mukus ditandai pasien dapat teratasi suara nafas keefektifan
dengan suara dengan indikator: sebelum dan suction yang
nafas sedikit sesudah dilakukan
ronkhi basah indikator sbl ssd suctioning 3. Meningkatkan
RR 2 4 3. Informasikan pemahaman
Irama 2 4 pada keluarga keluarga tentang
pernafasan tentang suctioning.
Kedalaman 2 4 suctioning 4. Jika SaO2< 80%
pernafasan 4. Monitor mengindikasikan
Suara nafas 2 5 status oksigen adanya
tambahan pasien ketidakefektifan
Akumulasi 2 4 jalan nafas
mukus NIC : Airway
Management
1. Posisi yang tepat
Keterangan :
1. Posisikan dapat membantu
1. Parah
pasien untuk mengeluarkan
2. Berat
memaksimalk mukus yang ada
3. Sedang
an ventilasi pada saluran
4. Ringan
2. Keluarkan pernapasan
5. Tidak ada masalah
sekret dengan 2. Untuk membantu
suction mengeluarkan
3. Auskultasi mukus dengan
 suara nafas, cepat dan
catat adanya membersihkan
suara jalan nafas.
tambahan 3. Suara nafas
4. Monitor tambahan seperti
respirasi dan ronkhi
status oksigen mengindikasikan
adanya sekret
yang menyumbat
jalan nafas
4. Untuk
mengetahui
perkembangan
BBL
2. Ketidakefektifan NOC: NIC :
termoregulasi Thermoregulation Temperature 1. Suhu tubuh bayi
berhubungan Newborn Regulation baru lahir mudah
dengan fluktuasi Setelah dilakukan tindakan mengalami
temperatur keperawatan selama 3 x 60 1. Monitor suhu penurunan
lingkungan menit diharapkan suhu minimal tiap 2. Suhu tubuh bayi
(kekurangan tubuh pasien stabil dengan 30 menit baru lahir mudah
pengetahuan indikator: 2. Monitor suhu mengalami
ibu) ditandai BBL sampai penurunan
dengan indikator sblm Ssd stabil 3. Suhu tubuh bayi
penurunan suhu Suhu tidak 2 4 3. Rencanakan baru lahir mudah
tubuh stabil monitoring mengalami
Hipotermi 3 5 suhu secara penurunan
Perubahan 2 4 kontinyu 4. Untuk
warna kulit 4. Monitor nadi mengetahui
dan RR perkembangan
Keterangan : 5. Monitor kondisi bayi
1. Parah warna dan 5. Untuk
2. Berat suhu kulit mengetahui
3. Sedang 6. Monitor perkembangan
4. Ringan untuk tanda kondisi bayi
5. Tidak ada masalah dan gelaja 6. Mengetahui tanda
hipotermi dan gejala
7. Selimuti bayi hipotermi
untuk 7. Menjaga suhu
mencegah tubuh pasien agar
hilangnya tetap hangat
kehangatan 8. Mencegah
tubuh kehilangan panas
8. Gunakan 9. Bayi baru lahir
tutup kepala sulit
pada bayi mempertahankan
baru lahir suhu tubuhnya
9. Jaga suhu sehingga perawat
tubuh bayi perlu mencegah
baru lahir kehilangan panas
 agar tetap dari tubuh bayi.
hangat.

3. Kesiapan NOC : NIC :

meningkatkan Parent 1.
menjadi orang Education :
tua ditandai Infant
dengan 1. Tentukan
mengekspresika pengetahuan
n keinginan orang tua dan
untuk kesiapan dan
meningkatkan kemampuan
peran menjadi untuk belajar
orang tua. tentang
perawatan
bayi
2. Ajarkan
orang tua
keterampilan
merawat bayi
baru lahir
3. Anjurkan
orang tua
untuk
memegang,
memeluk,
memijit, dan
menyentuh
bayi.
4. Memberikan
informasi
tentang
karakteristik
perilaku bayi
baru lahir.

NIC :
Parenting
Promotion
1. Bantu orang
tua dengan
transisi peran
barunya dan
harapan
orang tua.
2. Berikan
pamflet,
buku, atau
bahan lain
 untuk
mengembang
kan
keterampilan
menjadi
orang tua
3. Bantu orang
tua untuk
mengidentifi
kasi watak
unik dari
bayi
4. Ajarkan
orang tua
tentang
respon
isyarat
perilaku
yang
ditujukkan
oleh bayi
mereka.
5. Contohkan
dan dorong
orang tua
untuk
betinteraksi
dengan anak

B. Critical Thinking pada Tindakan Keperawatan

1. Airway Suction
Suctioning adalah suatu cara untuk mengeluarkan sekret dari saluran nafas
dengan menggunakan suatu catheter suction yang dimasukkan melalui hidung
atau rongga mulut ke dalam pharing atau sampai trachea. Suctioning atau
penghisapan merupakan tindakan untuk mempertahankan jalan nafas sehingga
memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara
mengeluarkan sekret pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri
(Timby, 2009). Indikasi dilakukannya penghisapan adalah adanya atau banyaknya
sekret yang menyumbat jalan nafas, ditandai dengan : hasil auskultasi : ditemukan
suara crackels atau ronkhi, nadi dan laju pernafasan meningkat, sekresi terlihat di
saluran napas atau rangkaian ventilator, permintaan dari klien sendiri untuk
dilakukan penghisapan lender dan meningkanya peak airway pressure pada mesin
ventilator (Lynn, 2011). Pada kasus, pasien adalah bayi yang baru saja lahir dan
terdengar suara sedikit ronki basah. Adapau tekanan yang direkomendasikan pada
pada pasien bayi adalah 50-59 mmHg pada suction dinding dan 2-5 mmHg pada
suction portable.
2. Airway Management
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada airway management adalah
dengan memposisikan pasien untuk membantu meningkatkan ventilasi. Penelitian
yang dilakukan Kusumaningrum (2009) mengatakan masalah pernafasan
merupakan salah satu penyebab kematian pada bayi. Upaya yang dapat dilakukan
adalah dengan meningkatkan efektivitas ventilasi dan perfusi. Salah satu tindakan
untuk menyokong terapi oksigen adalah pengaturan posisi. Study literatur
menunjukan posisi pronasi lebih menguntungkan mengatasi masalah pernafasan
pada bayi dibandingkan dengan supinasi. Hal ini juga didukung dalam penelitian
Idemmiaty (2011) menyebutkan bahwa Terdapat perbedaan yang bermakna
saturasi oksigen, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan pada bayi yang
terpasang ventilator sebelum dan sesudah dilakukan posisi pronasi.
3. Temperature Regulation
Bayi baru lahir memiliki lapisan lemak bawah kulit dan pusat pengaturan suhu
belum berfungsi sempurna sebab bayi masih beradaptasi dengan suhu di luar
rahim dan dapat terjadi penurunan suhu tubuh saat proses persalinan dan kelahiran
yaitu tangan dan kaki teraba lebih dingin dibandingkan dengan dada. Kehilangan
panas bisa melalui konduksi, konveksi, radiasi dan evaporasi. (Dewi, 2010)
Adaptasi neonatal (bayi baru lahir) adalah proses penyesuaian fungsional
neonatus dari kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus. Apabila terjadi
gangguan adaptasi maka bayi akan sakit. Mencegah kehilangan panas pada bayi
baru lahir yaitu melaui cara sebagai berikut gunakan pakaian yang sesuai untuk
mencegah kehilangan panas, selimuti tubuh ibu dan bayi dengan kain hangat yang
sama dan pasang topi di kepala bayi. Bagian kepala bayi memiliki permukaan
yang relatif luas dan bayi akan dengan cepat kehilangan panas jika bagian tersebut
tidak tertutup.
Memonitor suhu tubuh BBL harus dilakukan secara kontinyu karena suhu
tubuh BBL cepat dan mudah mengalami penurunan. Suhu aksila BBL harus terus
diperiksa setiap 30 menit sampai bayi telah mempertahankan suhu tubuh
normalnya selama 2 jam. Kesuksesan transisi ke lingkungan ekstrauterin ditandai
dengan ditemukannya tanda-tanda vital yang stabil, dan bayi dapat mengikuti
siklus terjaga-tidur dan makan, defekasi dan pola berkemih (Ladewig, 2005)

4. Parent Education Infant

5. Parenting Promotion
 Dewi, Vivian Nanny Lia. (2010). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita.
Jakarta: Salemba Medika.
Kusumaningrum, Arie. (2009). Pengaruh posisi pronasi terhadap status
oksigen bayi yang menggunakan ventilasi mekanik di NICU RSUP Cipto
Mangunkusumo. Universitas Indonesia
Idemmiaty. (2011). Efektifitas posisi pronasi terhadap saturasi oksigen,
frekwensi nadi dan frekwensi nafas pada bayi yang menggunakan ventilator di
ruangan nicu rsup dr.m.djamil padang tahun 2011. Universitas Andalas
Ladewig, patricia. (2005). Buku saku asuhan keperawatan ibu-bayi baru lahir.
Jakarta: EGC.