FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2018

A. IDENTITAS
Nama penderita : Ny. Indah E
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Alamat : Sukosono 30/8 Kedung
Tanggal Masuk : 13 Januari 2018
Masuk Jam : 05.32 WIB
Ruang : VK IGD, Amarilis
Kelas : JKN PBI

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Januari 2018 pukul 17.50
WIB.

1. Keluhan Utama :
Keluar cairan dari jalan lahir
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir sejak tanggal 13 Januari 2018
pukul 03.00. Pasien juga mengeluh kenceng-kenceng yang dirasakan hilang timbul,
kenceng dirasakan semakin kuat, semakin sering, pasien mengatakan belum
mengeluarkan lendir bercampur darah. Pasien tidak mengeluhkan mual muntah, nyeri ulu
hati disangkal, nyeri kepala disangkal, pandangan kabur disangkal.
  Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Lama mens : 7 hari
Siklus haid : 30 hari, teratur
Nyeri berlebih saat haid disangkal
Hari pertama haid terakhir 10 April 2017

 Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah 1 kali, usia perkawinan 2 tahun.

 Riwayat Obstetri :
G2P0A1
1. Pasien mengalami AB Inkomplit pada saat hamil 9 minggu
2. Hamil ini
 Riwayat ANC
Pasien melakukan pemeriksaan 8x selama kehamilan di bidan.

 Riwayat Keluarga Berencana

Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi Saat Kehamilan : diakui
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Operasi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Kesan ekonomi cukup, biaya pengobatan ditanggung JKN PBI

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
TD : 150/110 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,5 0C

b. Status Internus

- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tiroid
(-)
- Kulit : Turgor baik, ptekie (-)
- Mamae : Simetris, benjolan abnormal (-), hiperpigmentasi areola
(+), puting menonjol (+), besar cukup
- Paru :
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri
tekan (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung:
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
  Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak melebar
 Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara
tambahan (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+),
pigmentasi linea alba
(+), bundle ring (-)
 Palpasi : teraba bagian-bagian janin
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : tidak dilakukan
- Extremitas :
Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Varises -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

c. Status Obstetri

- Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak membesar, striae gravidarum (+),
linea nigra (+), bekas operasi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), teraba bagian janin:
 Leopold 1 : teraba bagian bulat besar lunak
 Leopold 2: teraba tahanan memanjang di sisi kanan
dan sisi kiri
 Leopold 3 : teraba 2 bagian bulat besar keras
 Leopold 4 : konvergen (belum masuk PAP)
 TFU : 40 cm
 His : 1-2 x / 10’ / 35”
 Auskultasi : DJJ 132 kali/menit dan 136x/menit
 Punctum maximum: Puka dan Puki

- PF Anogenitalia
  Inspeksi : lendir (-) darah (-)
 air ketuban (+) luka parut (-)
 varises vagina (-) oedem vagina (-)
 Anus: hemoroid (-)
 Interna/ Vagina toucher :
 Vulva : tenang
 Portio : lunak
 Penipisan : 30%
 Pembukaan : 2 cm
 Kulit ketuban : (-)
 Sarung tangan : lendir (+), darah (+)
 Penurunan kepala di Bidang Hodge : I
  Bishop’s Pelvic Score

Skor

0
Penipisan serviks 30%

3
Pembukaan serviks 2Cm

0
Penurunan kepala dari hodge III -3

2
Konsistensi serviks Lunak

Posisi serviks sumbu Medial 1

Total Bishop’s Score adalah 6

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hematologi
a. Hb : 9,9 gr/dl *
b. Hematokrit : 32,0 % *
c. Leukosit : 11.210 /uL *
d. Trombosit : 314.000 /uL
e. Gol. Darah :B
f. HbsAg : Negatif
g. GDS : 91
h. Proteinuria : +2
i. CT : 4’10”
j. BT : 2’10”
k. DIAGNOSA AWAL
Pasien G2P0A1, Usia 18 tahun, Hamil 39 minggu, janin II hidup intra uterine, presentasi
kepala, puka-puki, belum masuk PAP, inpartu kala 1 dengan Gemelli, PE dan KPD 2 jam

l. SIKAP
a. Pasien rawat inap
b. Pemasangan infus, pemasangan DC, pemasangan oksigen 3 lpm
 c. Pemberian MgSO4 20 % 4 gram secara bolus 5-10 menit.
d. Dilanjutkan maintenance MgSO4 20% 1 gram / jam selama 24
jam, menggunakan syring pump dengan laju 5 cc/jam.
e. Pengawasan 10 : KU, Vital Sign, bundle ring, His, DJJ, PPV, tanda
- tanda kala II

Evaluasi jam 07.45

His 4-5 x / 10’ / 40”; DJJ 152 kali/menit dan 154 kali/ menit; VT : pembukaan lengkap,
penipisan 100%, KK (-), kepala turun di bidang Hodge III +

SIKAP
1. Pimpin mengejan
2. 08.20 Telah lahir dengan vacum ekstraksi bayi pertama perempuan BB =
199 gram, PB = 43 cm, LK/LD = 33/27, AS = 8-9-10, Anus (+), cacat (-).
3. 08.28 Telah lahir dengan partus spontan bayi ke 2 perempuan BB = 2400
gram, PB = 45 cm, LK/LD = 33/31 cm, AS = 8-9-10, Anus (+), cacat (-)
4. Plasenta lahir spontan lengkap
5. Peri epis, kemudian dilakukan hecting dalam dan luar
6. Oxytocin 1 ampul drip 20 tpm, oxytocin 1 ampul IM
m. PROGNOSA
Kehamilan : ad bonam
Persalinan : ad bonam

n. EDUKASI
a. Memberitahu akan dilakukan pemberian MgSO4 sebagai
pencegahan terjadinya kejang.
b. Memberitahu pasien akan dipimpin mengejan untuk melahirkan
bayi pervaginam.
c. Memberikan edukasi untuk menggunakan kontrasepsi guna
menjarangkan kehamilan pasien.

FOLLOW UP

13-1-2018 S : lemah, nyeri dijalan lahir - Infus RL 20 tpm

- MgSO4 20% 1 gram /
jam selama 24 jam
 16.00 O: TD : 150/90 mmHg syringe pump
- DC
- Per Oral:
N : 84x/menit - Cefadroxyl 500 mg/ 12
jam
RR : 20x/menit - Paracetamol 500 mg/ 8
jam
- Bonesco 1 tab/ 8 jam
T : 36,50C
- Nifedipin 10 mg/ 8 jam
- Edukasi
TFU : 2 jari dibawah umbilikus - Motivasi menyusui

Konsistensi uterus keras

PPV : + Lochea rubra

Bising usus +

BAK terpasang DC

A : P2A1, Usia 18 tahun, post partus vacum

ekstraksi H-0, dengan Gemelli, PE

P : Monitor KU, TTV, PPV, TFU, urin

output

14-1-2018 S : Tidak ada keluhan, ganti pembalut 3 - Infus RL+MgSO4 20%

6 gram 28 tpm
kali, masih keluar darah dari jalan - MgSO4 20% 1 gram /
07.00
jam selama 24 jam
lahir sedikit sedikit
syringe pump stop jam
Post partus H-1 08.00
O: TD : 130/80 mmHg - Tranfusi PRC 2 kolf
- Per Oral:
- Cefadroxyl 500 mg/ 12
N : 80x/menit
jam
- Paracetamol 500 mg/ 8
 RR : 18x/menit jam
- Bonesco 1 tab/ 8 jam
- Nifedipin 10 mg/ 8 jam
T : 36,60C - Edukasi
- Motivasi menyusui
TFU : 2 jari dibawah umbilikus

Konsistensi uterus keras

PPV : + Lochea rubra

Bising usus +

BAK spontan +

BAB –

A : P2A1, Usia 18 tahun, post partus vacum

ekstraksi H-1, dengan Gemelli, PE

P : Monitor KU, TTV, PPV, TFU, urin

output

15-1-2018 S : Tidak ada keluhan, ganti pembalut 2 - Infus RL 20 tpm

- syringe pump stop
kali, masih keluar darah dari jalan
07.00 - Per Oral:
lahir sedikit sedikit, mobilisasi + - Cefadroxyl 500 mg/ 12
jam
O: TD : 140/90 mmHg - Paracetamol 500 mg/ 8
jam
- Bonesco 1 tab/ 8 jam
N : 84x/menit - Nifedipin 10 mg/ 8 jam
- Edukasi
RR : 18x/menit - Motivasi menyusui
 T : 36,30C

TFU : 3 jari dibawah umbilikus

Konsistensi uterus keras

PPV : + Lochea rubra

Bising usus +

BAK spontan +

BAB +

A : P2A1, Usia 18 tahun, post partus

vacum ekstraksi H-2, dengan Gemelli, PE

P : Monitor KU, TTV, PPV, TFU,

menyusui

16-1-2018 S : Tidak ada keluhan, ganti pembalut 2 - Aff Infus

- Per Oral:
kali, masih keluar darah dari jalan - Cefadroxyl 500
07.00
mg/ 12 jam
lahir sedikit sedikit, mobilisasi + - Paracetamol
500 mg/ 8 jam
O: TD : 130/90 mmHg - Bonesco 1 tab/
8 jam
- Nifedipin 10
N : 84x/menit
mg/ 8 jam
- Edukasi
RR : 18x/menit - Motivasi
menyusui
T : 36,60C

TFU : 2 jari dibawah umbilikus

 Konsistensi uterus keras

PPV : + Lochea rubra

Bising usus +

BAK spontan +

BAB +

A : P2A1, Usia 18 tahun, post partus

vacum ekstraksi H-3, dengan Gemelli, PE

P : Monitor KU, TTV, PPV, TFU,

menyusui

17-1-2018 S : Tidak ada keluhan, ganti pembalut 2 - Per Oral:

- Cefadroxyl 500
kali, mobilisasi + mg/ 12 jam
07.00
- Paracetamol
O: TD : 130/80 mmHg 500 mg/ 8 jam
- Bonesco 1 tab/
8 jam
N : 76x/menit - Nifedipin 10
mg/ 8 jam
RR : 16x/menit - Edukasi
- Motivasi
menyusui
T : 36,60C - BLPL

TFU : 3 jari dibawah umbilikus

Konsistensi uterus keras

PPV : + Lochea rubra

 Bising usus +

BAK spontan +

BAB +

A : P2A1, Usia 18 tahun, post partus

vacum ekstraksi H-4, dengan Gemelli,

PE

P : Monitor KU, TTV, PPV, TFU,

menyusui

o. DIAGNOSA AKHIR
P2A1, Usia 18 tahun, post partus vacum ekstraksi, dengan Gemelli, PE