CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK LAKI – LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN

DADRS DAN GIZI BURUK
Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Alnia Rindang Khoirunisya
30101306863

Pembimbing:
dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Alnia Rindang Khoirunisya

NIM : 30101306863
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dan Gizi Buruk

Demak, 02 Juni 2018

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : An. MZ
b. Umur : 1 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki – laki
d. Alamat : Demak
e. Tanggal / Jam Masuk : 25 Mei 2018 / 14.20
f. Ruang : Dahlia
g. No. RM : KLJG12001xxxxxx
h. No. Reg : RG007xxxxx
i. Status Pasien : BPJS PBI

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama : Tn. MF
b. Umur : 27 tahun
c. Pekerjaan : Swasta
ii. Ibu
a. Nama : Ny. NA
b. Umur : 25 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 25 Mei 2018, pukul
19.00 WIB yang dilakukan di ruang Dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak serta didukung
catatan medik.
1. Keluhan Utama : Buang Air Besar Cair
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu datang bersama anak laki – lakinya berusia 1 tahun ke IGD RSUD
Sunan Kalijaga Demak untuk memeriksakan anaknya dengan keluhan buang air besar
cair sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku anaknya buang air besar > 10 kali,
sekali BAB kurang lebih ½ gelas air mineral, berak cair, berampas, berwarna kuning,
 tidak menyemprot, tidak ada lendir maupun darah, dan tidak seperti air cucian beras.
Pasien tampak haus dan lemas. Ibu pasien mengaku pasien tidak sedang dalam proses
pengobatan apapun atau juga tidak sedang mengonsumsi obat – obatan.
Keluhan lainnya demam naik turun sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku
demam terjadi setelah pasien mencret. Demam dirasakan naik turun. Semenjak sakit
nafsu makan menurun, keinginan minum ASI meningkat dan tidak ada nyeri saat
menelan. Anak tidak sehabis makan sesuatu yang tidak biasa dimakan dan tidak pernah
meminum susu formula. Pasien juga tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu.
Pasien juga mengeluh batuk pilek sejak 4 hari yang lalu, batuk dirasakan
berdahak tetapi riak tidak bisa keluar. Keringat dingin pada malam hari disangkal oleh
pasien, riwayat kontak dengan penderita flek juga disangkal oleh pasien.
Tidak ada keluhan sakit kepala, kejang (-), penurunan kesadaran (-), tangan dan
kaki dingin (-), mual (-), muntah (-), buang air kecil dalam batas normal. pasien banyak
minum seperti sedang sangat kehausan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : (-)
- Riwayat demam : (+)
- Riwayat alergi makanan : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga dan ayah
bekerja sebagai wiraswasta. Pasien berobat menggunakan BPJS PBI.
Kesan : ekonomi cukup.

6. Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal

Ibu mengaku rutin melakukan pemeriksaan selama kehamilan 8 kali pada bidan. Ibu
menjelaskan tidak pernah menderita penyakit apapun selama kehamilan, riwayat
perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal,
riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu – jamuan disangkal. Obat – obatan
yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.
 Kesan : riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik

7. Riwayat Persalinan
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien merupakan
anak Laki – laki yang lahir dari ibu G1P0A0 hamil 39 minggu, letak kepala, lahir
spontan oleh bidan di dekat tempat tinggal, tidak terdapat lilitan tali pusat, langsung
menangis, plasenta lengkap, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan, lingkar
kepala lupa dan lingkar dada lupa, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan
8. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
9. Riwayat Imunisasi
- 0-7 hari : Hb0
- 1 bulan : BCG dan Polio 1
- 2 bulan : DPT, HB, Polio 2
- 3 bulan : DPT, HB, Polio 3
- 4 bulan : DPT, HB, Polio 4
- 9 bulan : Campak
Kesan : Imunisasi dasar lengkap berdasarkan informasi dari ibu pasien tanpa
disertai bukti KMS.
10. Riwayat Perkembangan Anak
Perkembangan : usia 15 bulan
Personal Sosial :
Dag dag dengan tangan.
Motorik Halus :
Sulit dinilai
Bahasa :
Menyebut per kata (+) (mama, papa)
Motorik Kasar :
Berdiri dengan pegangan
Bangkit untuk berdiri
Kesan : perkembangan sulit dinilai karena kondisi pasien
 11. Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir hingga usia saat ini. ASI diberikan setiap 1-2 jam
sekali. Mulai usia 6 bulan pasien mulai diberikan bubur bayi. Pasien susah untuk
makan bubur bayi, sehingga pasien lebih sering minum asi saja.

Kesan : Riwayat makan kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 25 Mei 2018 jam 19.00 WIB di ruang Dahlia
 Status Present
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 1 Tahun
Berat Badan : 7,5 Kg
Panjang Badan : 76 cm
Lingkar kepala : 45 cm
 Keadaan Umum/ Kesadaran : Komposmentis, tampak lemas
 Tanda Vital
Nadi : 98 x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 37,2 ºC (aksilla)
Pernapasan : 22 x / menit, reguler, kedalaman cukup
 Status Gizi
- WAZ  Usia 1 Tahun, BB Sekarang : 7,5 kg
Kesan : berat badan kurang (antara -2 SD sampai -3 SD)
- HAZ  Usia 1 Tahun, TB : 76 cm
Kesan : perawakan sesuai dengan usianya ( 0 sampai -2 SD)

- Head Circumference for Age = Usia 1 Tahun, LK 45 cm

Kesan : Mesocephal (0 SD sampai -1 SD)
 - BMI  usia 1 tahun, BMI : 7,5/0,5713,1
Kesan  Gizi buruk ( <-3 SD)

 Status Generalis
- Kepala : kesan mesocephal, UUB tidak cekung.
- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata sedikit cekung
(+/+), mata kering (-)
- Telinga : discharge (-)
- Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
- Mulut : pucat (-), kering (+), lidah putih (-)
- Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), kripter melebar (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Thorax
 Cor :
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba linea midcalvicularis sinistra ICS V
Perkusi : batas jantung (tidak dilakukan)
Auskultasi : suara jantung I dan II reguler, bising(-)
 Pulmo :
Inspeksi : gerak nafas simetris/ tidak ada nafas tertinggal, retraksi costa
(-)
Palpasi : krepitasi (-), massa (-)
Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru dextra et sinistra
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : massa (-), supel, defance muskular (-), turgor kembali cepat
 Extremitas :

Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Pitting edema -/- -/-
Kesan : normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 28 Mei 2018, pukul 19.11 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,8 gr/dl (L) 11 gr/dl
Hematokrit 31,0 % (L) 33 – 42 %
Leukosit 10.700 6.000 – 17.500/mm3
Trombosit 296.000 150– 450 x 103/ul
Eritrosit 4,69 x 106 4,0-6,0 x 106
Neutrofil 34,0 (L) 50-70
Limfosit 54,1 38 - 68
Monosit 11,6 (H) 4-9
Eosinofil 0.0 (L) 2-4
Basofil 0,3 0-1
MCH 23,0 (L) 27 – 31
MCHC 34,8 32 – 36
MCV 66,1 (L) 82 – 90
Kesan: Anemia, Hemodilusi
 Pemeriksaan Elektrolit Lengkap tanggal 28 Mei 2018, pukul 19.11
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kalium 2,89 (L) 3.5 – 5 mmol/L
Natrium 132,20 (L) 135 – 147 mmol/L
Calsium 11,37 8,1 – 10,4 mg/dL
Klorida 99, 74 70 – 115 mmol/L

GDS 88 70 – 115 mg/dL

Kesan : Hipokalemia, Hiponatremia
Pemeriksaan Feses Rutin Tanggal 25 Mei 2018, pukul 19.25 WIB

Parameter Hasil

Lendir +

Amoeba -

Bakteri +

Leukosit +

Eritrosit +

Kesan : Dysentri

E. DAFTAR MASALAH
- Buang air besar cair > 10 kali (cair berampas, kuning, tanpa lendir dan darah)
- Demam 3 hari naik turun
- Nafsu makan menurun
- Batuk pilek 4 hari
- Mata sedikit cekung
- Bibir kering
- Hasil Laboratorium  Anemia, Hemodilusi, Hipokalemi, Hiponatremi, Dysentri
F. DIAGNOSIS BANDING
 DADRS et Causa Enteral : Bakteri, Virus, Parasit, Jamur.
 DADRS et Causa Parenteral : ISPA, OMA, Tonsilofaringitis, BRPN.
 DADRS et Causa Intoleransi Laktosa

G. DIAGNOSIS KERJA

 Diagnosis utama : Diare akut dehidrasi ringan sedang

 Diagnosis komorbid :-
 Diagnosis komplikasi : Gizi Buruk
 Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
 Diagnosis Imunisasi : Imunisasi lengkap
 Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan sesuai usia
 Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

H. TERAPI
A. INITIAL PLAN
 IP Tx
 KN3B 12 tpm
 Inj. Ondan 3 x 1/3 A
 Inj. PCT 4 x 100 mg
 P.O L – Bio 1 x 1 mg
 P.O Zink 1 x 1 mg
 P.O Asam folat 1 x 5 mg  1 x 1 mg
 P.O Vit A 200.000 iu
 Diit F 75 12 x 75 cc modif

 IP Mx
 Monitoring tanda – tanda dehidrasi berat, frekuensi BAB, konsistensi tinja, nafsu
makan/minum.
 Monitoring KU, kesadaran, suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, dan
tekanan darah.
 Monitoring berat badan selama dalam perawatan
  Monitoring kepatuhan pasien dalam pemberian formula dan makanan

 IP Ex

 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan

penatalaksanaan
 Menjelaskan bahwa penderita memerlukan asupan makanan dan minuman yang
adekuat untuk membantu penyembuhan
 Menjelaskan orang tua tentang pentingnya peran serta mengawasi tanda dehidrasi
pada anak.
 Menjelaskan prognosis tentang penyakit pasien
 Menyampaikan informasi kepada ibu tentang hasil penilaian pertumbuhan anak
dan memberi nasehat sesuai penyebab kurang gizi
 Memberikan anjuran pemberian makan sesuai umur dan kondisi anak dan cara
menyiapkan makan formula
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa kemungkinan penyakit yang dialami
pasien dapat dengan mudah dicegah dengan: kebersihan perorangan, cuci tangan
sebelum makan, dan kebersihan lingkungan rumah dan imunisasi rotarix.
 Memotivasi agar banyak minum, jika perlu diberi oralit.

I. PROGNOSIS
 Qua ad vitam : dubia ad bonam
 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsional : dubia ad bonam