REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK UMUR 7 BULAN DENGAN

TB PARU, GIZI BURUK, DAN IMPETIGO

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Pembimbing:
dr. Catharina Rini Pratiwi, Sp. A

Disusun oleh:
Alnia Rindang Khoirunisya
30101306863

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Alnia Rindang Khoirunisya

NIM : 30101306863
Fakulta s : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Umur 7 Bulan dengan TB Paru, Gizi Buruk, Impetigo

Demak, 28 Mei 2018

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

dr. Catharina Rini Pratiwi, Sp. A

 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama : An. AYF
Umur : 7 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Demak
Bangsal : Dahlia
No. CM : KLJG01200184XXX
Masuk RS : 18 Mei 2018 pukul 11.00 WIB

1.2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. HS
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Ibu
Nama : Ny. M
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak
dilakukan pada tanggal 18 Mei 2018 pukul 15.00 WIB
a. Keluhan Utama : Batuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk dirasakan berdahak namun sulit
dikeluarkan. Batuk dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh debu dan
cuaca. Sering berkeringat di malam hari. Semenjak sakit, nafsu makan menjadi
kurang.
Pasien juga mengeluh 2 bulan BB tidak naik. Ibu pasien rutin memeriksakan
berat badan pasien, dan didapatkan berat badan pasien semakin berkurang
dibandingkan dengan sebelumnya.
Sejak 2 hari yang lalu timbul bintik merah berisi air, awalnya satu kemudian
pecah dan lama-kelamaan menjadi banyak. Bintik merah terdapat di muka pasien
terutama di bagian bawah hidung. Bintik merah juga dirasakan gatal oleh pasien,
sehingga pasien sering ingin menggaruknya. Pada saat muncul bintik-bintik merah
yang banyak, pasien juga mengeluh panas tinggi. Panas dirasakan naik turun dan
sudah berlangsung 3 hari.
Adanya ruam merah disangkal, muntah disangkal, diare disangkal. Riwayat
sesak disangkal, riwayat pengobatan uap disangkal, riwayat alergi disangkal. Buang
air besar tidak rutin dan cenderung jarang, buang air kecil ibu pasien mengatakan
baik, banyak seperti biasa warna kuning. Pasien sudah berobat namun keluhan tidak
kunjung membaik.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat demam tinggi : (+)
 Riwayat batuk : (+)
 Riwayat TB : (-)
 Riwayat bintik merah : (-)
 Riwayat alergi : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga pasien saat ini tidak ada yang sakit seperti ini.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara dan hidup bersama kedua
orangtuanya. Ayah bekerja sebagai pekerja swasta dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pengobatan pasien ditanggung BPJS.
Kesan : ekonomi cukup.

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Saat hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan 1 bulan 1 kali.
Pasien merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G2P2A0, hamil 9 bulan, lahir
spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan
47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lupa, tidak terdapat kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby.

g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat 1 bulan 1 kali. Ibu pasien
mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan
dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun
minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

i. Riwayat Imunisasi
- 0 bulan : Hb0
- 1 bulan : BCG dan Polio 1
- 2 bulan : DPT, HB,Hib, Polio 2
- 3 bulan :DPT, HB,Hib, Polio 3
- 4 bulan :DPT, HB,Hib, Polio 4
Kesan : imunisasi lengkap sesuai usia

j. Riwayat Perkembangan Anak

Perkembangan : usia 7 bulan
 Personal Sosial :
Berusaha menggapai mainan (+)
Makan sendiri (-)
Motorik Halus :
Sulit dinilai
Bahasa :
Meniru bunyi kata-kata.
Motorik Kasar :
Membalik

Kesan : perkembangan sulit dinilai karena kondisi pasien

k. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir hingga usia saat ini. ASI diberikan setiap 1-2
jam sekali. Mulai usia 6 bulan pasien mulai diberikan bubur bayi. Selama sakit,
pasien mengalami penurunan nafsu makan.
Kesan : Riwayat makan baik.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal tanggal 18 Mei 2018 pukul 15.00 WIB di ruangan
Dahlia.
Status Present
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 7 bulan
Berat Badan : 6,2 kg
Panjang Badan : 73 cm
Lingkar kepala : 44 cm
1. Keadaan Umum : Kurang aktif, sangat kurus
2. Tanda vital
Nadi : 120 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup.
Suhu : 38,1ºC (aksilla)
Pernapasan : 30 x/menit, regular
3. Status Gizi

WAZ = Usia 7 bulan, BB 6,2 kg

Kesan : Berat Badan Kurang (antara (-2 SD) – (-3 SD))
LAZ = Usia 7 bulan, PB 73 cm
Kesan : Perawakan normal (antara 0 – 2 SD)

WLZ usia 7 bulan, BB 6,2 kg, PB 73 cm

Kesan : Gizi Buruk (<-3SD )
 Lingkar Kepala = LK 44 cm, usia 7 bulan
Kesan : Mesocephale

4. Status Internus
- Kesan Umum
Composmentis
- Kulit
Papul (+), Krusta (+) di sekitar hidung
- Kepala
Mesocephale, rambut hitam
- Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor (± 3
mm), mata cowong (-/-)
- Telinga
Normotia, discharge (-/-)
- Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-)
- Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

- Leher
 Pembesaran KGB (+), trakea terdorong (-)
- Thorax
Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi interkosta (-)
 Palpasi : Strem fremitus kanan = Strem fremitus kiri
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing -/-

Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V, tidak kuat angkat
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-)

- Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), supel, Hepar & Lien tidak teraba

- Genital
Laki-laki, Fimosis (-)

- Ekstremitas

Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik

D. Diagnosis Banding
Batuk, DD:
- TB Paru
- Bronkopneumonia
- Asma
 Bintik Merah, DD:
- Impetigo
- Herpes
- Dermatitis Kontak

E. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah rutin tanggal 18 Mei 2018 (17.30 WIB)
Parameter Hasil Nilai normal
Hb 11,0 g/dl 11 g/dl
Ht 33,0 % 33-42%
Leukosit 11.800/μL 6-17,5/ μL
Trombosit 196.000/ μL 150.000-450.000/ μL
Kesan : Dalam batas normal
- Pemeriksaan GDS tanggal 18 Mei 2018 (17.30 WIB)
Parameter Hasil Nilai normal
GDS 85 mg/dl 45mg/dl
Kesan : dalam batas normal
- Pemeriksaan rontgen thorax tanggal 18 Mei 2018 (11.16 WIB)

Interpretasi
- Cor : Ukuran, bentuk, dan letak normal.
Retrocardiac dan retrosternal space tak menyempit
- Pulmo : Corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak pada perihiler dan parakardikal kanan retrocardiac
- Hilus tak menebal
- Diafragma normal
 - Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam

Kesan:
Cor normal
Gambaran Bronkhopneumonia

F. DAFTAR MASALAH
1. Problem aktif
a) Batuk
b) BB tidak naik dalam 2 bulan
c) Demam
d) Bintik merah di sekitar hidung
e) Papul + krusta di sekitar hidung
f) Pembesaran KGB
2. Problem Pasif
a) Kualitas makan menurun

G. DIAGNOSIS KERJA
o Diagnosis utama : TB Paru
o Diagnosis komorbid : Impetigo
o Diagnosis komplikasi :-
o Diagnosis gizi : gizi buruk
o Diagnosis sosial ekonomi : sosial baik, status ekonomi cukup
o Diagnosis Imunisasi : imunisasi lengkap sesuai usia
o Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan baik
o Diagnosis Perkembangan : Sesuai usia

H. INITIAL PLAN
 Assesment : TB Paru
Ip Dx :
Subyektif :-
Obyektif : Tes Mantoux, Pemeriksaan sputum BTA
Ip Tx :
- Infus D5 ¼ NS 6 tpm
- P.O paracetamol drop 3 x 96
- P.O zinc 1 x 1 tab
- P.O asam folat 1 x 5 mg  1 x 1 mg
- Vit A 1 x 100000
- RHZ 1 x 1 tab
Ip Mx :
 - Monitoring keadaan umum
- Monitoring vital sign
- Monitoring berat badan selama dalam perawatan
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tentang penyebab penyakit pada
pasien dan penatalaksanaan
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa TB paru memerlukan pengobatan yang lama ±
6 bulan
- Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan minum obat setiap hari
- Skrining terhadap saudara dan kedua orang tua pasien
- Pengobatan pada keluarga yang menderita TB paru
 Assesment Gizi Buruk
IP Dx
S:-
O:-
IP Tx
- Air gula 50 cc
- Diit F75 12 x 70 cc
IP Mx
- Monitoring keadaan umum pasien
- Monitoring berat badan selama dalam perawatan
- Monitoring kepatuhan pasien dalam pemberian formula dan makanan
IP Ex
- Menyampaikan informasi kepada ibu tentang hasil penilaian pertumbuhan anak dan
memberi nasehat sesuai penyebab kurang gizi
- Memberikan anjuran pemberian makan sesuai umur dan kondisi anak dan cara
menyiapkan makan formula
- Makanan untuk pemulihan gizi diberikan kepada anak gizi buruk selama masa
pemulihan
- Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Menimbang berat badan secara rutin
 Assesment Impetigo
IP Dx
S:
O:
IP Tx
- Asam fusidat krim 2 % 3 x 1
IP Mx
- Monitoring keadaan umum pasien
- Monitoring bintik bintik merah berisi cairan
 IP Ex
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tentang penyebab penyakit pada
pasien dan penatalaksanaan
- Jangan menggaruk luka supaya tidak menyebar
- Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

I. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam