CASE BASED DISCUSSION

Pembimbing : dr. Hj. Nur Anna C.Sp. PD,

FINASIM

Disusun Oleh :
Anggie Atasha Saraswatie 012106079
Biena Munawan Hatta 12004102
Antom Sugiarto 12065133
Indah Kartika Sari 12095931
Della Maulida Khaerunnisa 12116360
Yuliantikha Nurul Qumariah 3010120648
Identitas Pasien
 Nama : Ny. Durrotul Yatimah
 Usia : 63 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 pekerjaan : IRT
 Alamat : Sampangan Betengan RT4/RW5,
Demak
 MR number : 0107xxxx
 Ruang : Baitul Na’im
 Tanggal masuk : 04 September 2018
 Tanggal keluar : 07 September 2018
 anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSISA dibawa oleh keluarga dengan
keluhan demam sejak ± 2 hari yang lalu. Demam dirasa terus menerus. Selain itu pasien
juga mengeluh mual muntah disertai badan lemas dan pusing. Muntah > 8x berisi
makanan yang dimakan. Pasien semakin sulit untuk makan dan minum. Kurang lebih 4 hari
yang lalu badan pegal-pegal, pusing, susah tidur, dan nafsu makan menurun. 2 hari
kemudian pasien semakin lemas, demam yang tidak turun, muntah-muntah serta tidak mau
makan dan minum sehingga dibawa ke RSI Sultan Agung untuk opname.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM :+
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat penyakit jantung : -
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi : Pasien UMUM
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : pasien tampak lemah

Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 185/100 mmhg
Heart rate : 75 x/mnt
Respiratory rate : 24 x/mnt
Suhu tubuh : 39ºC

BB = 77 kg ; TB = 155
BMI = BB / TB2 = 77 /2,4 ( Obesitas tipe 2)
 Pemeriksaan Fisik
Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
Kepala : mesocephal, pusing (+)
Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),
penglihatan kabur (-).
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi(-), nafas cuping hidung(-), mimisan
(-),secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (+), mukosa hiperemis (-),
deviasi lidah (+) kanan , lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
 Leher :deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-).
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Sistem GI : mual (+), muntah (+)
 Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa di kaki dan tangan (-),
merah (-), bengkak (-)
 INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR: 22x/min, thoracal RR: 20x/min, thoracal

PULMO
breathing, breathing,
Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor
tumor (-), inflammation (-), inflammation (-), spider
(-), spider nevi (-), nevi (-), Hemithorax D=S, ICS
Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Normal, Diameter AP <
LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax
kanan= kiri kanan= kiri
Otot bantu napas (-) Otot bantu napas (-)
Retraksi ICS (-) Retraksi ICS (-)
PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
(-), ICS normal, Sterm normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S

PERKUSI Sonor (+) Sonor (+)

AUSKULTASI ronki (-) , wheezing (-) ronki (-) , wheezing (-)

KESAN :NORMAL
 INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

CARDIA PALPASI

Ictus cordis teraba di ICS VI Linea mid clavicula sinistra (-), thrill (-),
pulsus epigastrium(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

C PERKUSI

Redup  
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI 2 cm line mid clavicula sinistra

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
KESAN : NORMAL
 INSPEKSI
Simetrik, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
AUSKULTASI

ABDOMEN peristaltic (+), Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)

PERKUSI
Shifting dullness(-)
Tes undulasi (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (-)

PALPASI
Massa (-)
Nyeri (+)  regio epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, ginjal & lien normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI : ABDOMINAL PAIN
Pemeriksaan
Ekstremitas
EKSTREMITAS Superior Ka / Ki Inferior Ka / Ki

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Sensibilitas +/+ +/+

Rumple leed test -/- -/-

Refleks Fisiologis +/- +/-

Refleks Patologis -/- +/+

Kekuatan Otot 5/2 5/3

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan DARAH RUTIN (4/ September/18

Laboratorium Hemoglobin 15.6 (11.7 – 15.5) g/dl

Hematokrit 46.8 (33 – 45) %

Leukosit 14.8 (3.8 – 10.6) ribu/Ul
Trombosit 228 (150 – 440) ribu/uL
Gol Darah O/Positif

KIMIA

Cholesterol 235 < 200 mg/dl

Trigliserid 88 < 160 mg/dl
HDL 55 37 – 92 mg/dl
LDL 139 60 – 130 mg/dl
Ureum 62 10-50 mg/dl

Keratinin Darah 1.45 (0.6 – 1.1) mg/dl

Na,K,Cl
Natrium 137.1 135-147 mmol/L
Kalium 3.81 3.5 – 5 mmol/L
Chlorida 92.9 95/105 mmol/L

Kesan : Hemokonsentrasi, Leukositosis, Kolesterolemia, LDL,

Peningkatan Ureum – Kreatinin
Pemeriksaan
CT SCAN
 Infark pada kapsula eksterna kanan, genu kapsula interna
kanan, thalamus kanan kiri, corona radiata kanan kiri
 Lesi hipodens densitas cairan pada lobus occipitalis kanan 
cenderung gambaran ?
 Tak tampak perdarahan inraserebral
 Aging atrofy serebri
EKG
 Daftar masalah

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Temuan lainnya (Px.Penunjang)

 Mual muntah  Peningkatan kadar Ht

 Riwayat demam 2 hari  Peningkatan kadar Hb

 Badan pegal-pegal  Peningkatan kadar Leukosit

 Lemas  Peningkatan kadar Cholesterol

 Pusing  Peningkatan kadar LDL
 Nafsu makan menurun  Peningkatan kadar Ureum
 Peningkatan kadar Kreatinin
 Problem list :

a.DM :
b.Hipertensi :
c. SNH :
d.Dislipidemi :
Diabetes Melitus tipe 2
 S : keluhan demam Mual muntah yang dirasakan 2 hari yang lalu disertai badan
lemas dan pusing.

 O: TekananDarah : 180/100mmHg
 Frekuensi : 95x/minutes
 Pernapasan : 24x/minutes
 Suhu : 39o C
 GDS : 451

 A : DM tipe 2
 P : Novorapid 2 x 8 unit (sebelum makan)
Paracetamol 3 x 500 mg
Monitoring
 Keadaan umum dan Tanda-
tanda vital
 Monitoring GD 1, GD II, GDS ,
LDL, HDL
 Kimia darah
 Monitoring berat badan
Edukasi
 Mengikuti pola makan sehat (3  Memiliki kemampuan untuk
J) mengenal dan menghadapi
 Meningkatkan kegiatan jasmani keadan sakit akut dengan
 Menggunakan obat diabetes tepat.
dan obat-obat pada keadan  Mempunyai keterampilan
khusus secara aman dan mengatasi masalah yang
teratur. sederhana dan ikut bergabung
 Melakukan pemantauan dengan kelompok penyandang
Glukosa Darah Mandir (PDGM) diabetes serta mengajak
keluarga untuk mengerti
pengelolaan penyandang
diabetes.
  Jadi setiap kali makan hendaknya
Jenis :
terdapat :
 Makanan yang harus dibatasi I
 Nasi/penggantinya
dihindari oleh penyandang DM
 Lauk pauk
dalah :
 Sayuran
 Makanan yang banyak
 Buah
mengandung kolesterol, seperti
kuning telur, otak, jerona, daging  Lebih baik lagi ditambah susu
berlemak, keju, kerang. non/rendah lemak 1-2 gelas sehari
 Makanan yang mengadung lemak Jumlah :
jenuh, seperti gorengan, menyak  Susunan makan yang baik bagi
kelapa, santan kental. penyandang DM :
 Makanan yang menagandung gula  Karbohidrat 60-70 % dari total
murni, seperti airup, permen, kue kebutuhan kalori
manis, dsb.  Protein 10-15 % dari total
 Gula tidak lebih dari 5% kebutuhan kebutuhan sehari
kalori/  Lemak 20-3- % dari total kebutuhan
Prognosis
 Quo ad vitam : dubia
ad bonam
 Quo ad sanam : dubia
ad bonam
 Quo ad fungtionam : dubia
ad bonam
Hipertensi
 S : Pasien mengeluhkan pusing mual dan muntah
 O::
TekananDarah: 180/100mmHg
Frekuensi : 75x/minutes
Pernapasan: 24x/minutes
Suhu : 39o c
 A : : Hipertensi
 : Irbesartan 2 x 1
 Omeprazole
 Ondancentron
 Assesment :
Hipertensiesensial
Hipertensisekunder
 
 IP Dx:
DarahLengkap, FungsiTiroid, Funduskopi.
Foto thorax, EKG, X Foto Thorax, USG Ginjal.
 IP Tx
Irbersartan 2 x 1
 IP Mx
KeadaanumumdanTanda-tanda vital
 IP Ex
Menjelaskan tentang hipertensi
Memotivasi gaya hidup sehat (olahraga 3-4 hari dalam seminggu, menurunkan intake garam)
Minum obat teratur
SNH
 S : Pasien mengeluh lemas pada ekstremita atas dan bawah
 O:
TekananDarah : 180/100mmHg
Frekuensi : 95x/minutes
Pernapasan : 24x/minutes
Suhu : 39o C

 Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : Superior 4/2, Inferior 4/2
Tonus : Superior N/↑, Inferior N/↑
Klonus : Superior -/-, Inferior -/-
Trofi : Superior N/N, Inferior N/N
 Pemeriksaan Sensorik
 Raba : Superior N/N, Inferior N/ N
 Nyeri : Tidak dilakukan
 Refleks Fisiologis : Biseps +1/+1, Triseps +1/+1, Patella +2/+1, Achilles +/
+
 Refleks Patologis
Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
Babinski (-/+), Chaddok (-/+)
 A : SNH
 P:
 Clopidogrel 1x1
 Mecobalamin 3x1
 Citicolin 2x1000
 Monitoring
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
 Edukasi
Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi tubuh
Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.
Menjaga pola hidup sehat, kontrol konsumsi karbohidrat, Lemak
Pasien control teratur
 
 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
DISLIPIDEMI
S:
O : TekananDarah : 180/100mmHg
Frekuensi : 95x/minutes
Pernapasan : 24x/minutes
Suhu : 39o C

A : Dislipidemia
P : Simvastatin
Thankyou