CASE REPORT BEDAH

Struma Uni Nodusa Non Toksika

Oleh :
Arsya Al Ayubi
NIM : 160070201011015

Pembimbing :
dr. Achmad Saifullah, Sp.B

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018

CASE REPORT BEDAH

Struma Uni Nodusa Non Toksika
 Oleh :
Venusya A/P Ganesh
NIM : 160070201011093

Pembimbing :
dr. Achmad Saifullah, Sp.B

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018

CASE REPORT BEDAH

Struma Uni Nodusa Non Toksika
 Oleh :
Amirah Firdausy
NIM : 160070201011008

Pembimbing :
dr. Achmad Saifullah, Sp.B

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Lilik Istutik

Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Srengat, Kab Blitar
No. RM : 101xxx
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah

I. ANAMNESIS
Ny. L / 46 th/ R.Anggrek
Autoanamnesa
Keluhan Utama : Benjolan di leher
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan terdapat benjolan di leher
kiri sejak 5 tahun lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar perlahan.
Benjolan dirasakan semakin membesar secara perlahan-lahan. Awalnya
sebesar kelereng lalu membesar. Pasien merasakan benjolan ikut
bergerak jika pasien sedang menelan. Benjolan tidak didapatkan nyeri.
Kemerahan (-). Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di tempat
lain. Sekitar 5 tahun lalu pasien pernah merasakan kedua matanya
seperti melotot tetapi semakin lama semakin kembali seperti semula.
Pasien setiap hari memakan sayuran dan selalu memakai garam
beryodium. Sesak (-), serak (-),nyeri (-), pusing (-), batuk-batuk (-), dada
berdebar (+), diare (-), penurunan BB (-), gemetar (-)
Riwayat pengobatan : Sebelumnya pasien belum pernah mengobati
benjolannya
Riwayat penyakit dahulu : HT (-) DM (-)
Riwayat keluarga: nenek pasien pernah punya sakit gondok,
tumor/kanker disangkal
Riwayat sosial: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga tinggal dengan
suami dan 2 orang anaknya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status general
Keadaan Umum : tidak tampak sakit
GCS 456 TD 130/80 mmHg Nadi 94x/menit
RR 18 x/menit Tax 36,4° C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva -/-
Icterus Sclera -/-
Exopthalmus (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (+) lobus sinistra 4x4 cm
nyeri (-) bergerak saat menelan (+)
Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Jantung
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantungkiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S
Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --
 Perkusi S S
SS
SS

Abdomen Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba
perbesaran, lien tidak teraba perbesaran
Ekstremitas Akral hangat
Edema - -
- -

Status Lokalis:
Inspeksi : Tampak benjolan di regio colli sinistra berjumlah 1
berukuran sekitar 4x4 cm Benjolan ikut bergerak saat menelan.
Auskultasi : Bruit (-)
Palpasi : benjolan konsistensi kenyal, berbatas tegas, nyeri tekan
(-), hangat (-), mobile

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium Nilai

TSH 2,51 uIU/mL 0,25-5

Free T3 4,0 – 8,3

3,58 (Low) pmol/L

Free T4 10,60 – 19,40

19,76 (High) pmol/L

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14,4 g/dL 11,4-15,1 g/dL
Eritrosit 4,89 106/mL 4,0-5,0
Leukosit 6,17 103/mL 4,7-11,3
Trombosit 353 103/mL 142-424
MCV 80,5 fL 80-93
MCH 27,4 pg 27-31
MCHC 32,9 g/dL 32-36
Eosinofil 0,5% 0-4
 Basofil 0.2% 0-1
Neutrofil 60,3% 52-67
Limfosit 32,1% 25-33
Monosit 5,0% 2-5
Calsium 9,7 mg/dL 8,6-10,2 mg/dL
HbSAg Non Reaktif
APTT 27,5 detik 24,6-30,6
PPT 10,4 detik 9,4-11,3
Albumin 3,59 g/dL 3,5-5,5
Na 137 mmol/L 136-145
K 5,03 mmol/L 3,5-5
Cl 103 mmol/L 98-106

IV. WORKING DIAGNOSIS

Diagnosis Primer :

Struma Uninodosa NonToxica Lobus Sinistra

V. PLANNING DIAGNOSIS

Radiologi :USG Tiroid

Histo PA : FNAB

VI. MANAGEMENT

 Diet bebas

 Isthmolobectomy Lobus Sinistra

 Observasi

 Keluhan

 Pembesaran massa

 Tanda - tanda Tiroitoksikosis

 Vital Sign (VS)