LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

Struma Uninodosa Lobus Dextra Susp. Jinak Susp. Toxic

Oleh :
Leonardo Roby L.
NIM : 150070200011099

Periode :
21 Agustus – 15 Oktober 2017

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
I. IDENTITAS

No. RM : 11358997
Nama : Ny. S.A.
Usia : 42 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kenanga, Batu
Status : Menikah
Tgl Periksa Poli : 18 September 2017

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan di leher sebelah kanan tengah

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada lehernya disebelah kanan
tengah. Terdapat 1 benjolan, benjolan sudah ada sejak 7 bulan yang lalu, perlahan – lahan
membesar. Benjolan dirasakan pasien bergerak ketika menelan. Benjolan tidak nyeri,
terkadang pasien merasa sesak nafas yang hilang timbul. Keluhan gemetar (+) pada kedua
telapak tangan, terkadang pasien merasa berdebar – debar tanpa sebab, berat badan pasien
turun lebih kurang 1 kg selama 7 bulan terakhir, gangguan tidur (-), kepanasan (-), lemas (-),
suara parau (-), gangguan menelan (-), gangguan tidur (-).

Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat penyakit dahulu : HT (-) DM (-).

Riwayat Pengobatan :

Pasien berobat ke RS Baptis di Batu, lalu dirujuk ke RSSA

Riwayat keluarga:

Kakak pasien juga mengalami hal yang sama namun benjolan jauh lebih besar daripada
pasien. Kakak pasieen tidak berobat.

Riwayat Sosial :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak merokok

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :

General Appearance: Tampak sakit

Kesan Normoweight
ringan

BP: 110/70 PR: 114

GCS: 4-5-6 RR: 20 tpm, Tax: 36.30C
mmHg bpm

Kepala Pupil isokor, diameter: 3 mm, anemic conjunctiva -, icteric sclerae -

JVP : R + 0 cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kel Tiroid

Leher
(+) D/S padat kenyal imobile

Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S

RHM ~ SL D LHM ~ ictus

Thorax Cor
S1 and S2 single,

Murmur(-) Gallop(-)

Insp : Statis D=S Dynamis D=S,

Ausk Rh Wh Perkusi
VV -- -- SS
Paru
VV -- -- SS

VV -- -- SS

flat, soefl, bowel sound N, liver span 7 cm,Traube’s space tympani,

Abdomen
shifting dullness -,

Akral Hangat, edema -/- , MMT 5/5,

Ekstremitas
-/- 5/5

Status Lokalisata :

 Inspeksi : Didapatkan 1 massa padat pada regio coli D, massa bergerak keatas dan
kebawah ketika menelan
  Palpasi : Massa padat kenyal dengan batas tegas, dengan diameter ± 3 cm, imobile,
nyeri tekan (-), menempel pada dasar, permukaan massa licin, massa teraba
bergerak ketika menelan.

 Auskultasi : Bruit (-)

IV. WORKING DIAGNOSIS

Diagnosis Primer :

Struma Uninodosa Lobus Dextra Susp. Jinak Susp. Toxic

V. PLANNING DIAGNOSIS

Laboratorium : Free TSH, Free T4, T3

Radiologi :USG Tiroid

Histo PA : FNAB

VI. MANAGEMENT

 Diet bebas

 Propiltiourasil 3x100mg

 Propanolol 3x10mg

 Isthmolobectomy Lobus D + Vriescoupe

 Observasi

 Keluhan

 Pembesaran massa
  Tanda - tanda Tiroitoksikosis

 Vital Sign (VS)

VII. PROGNOSIS

Bila hasil Histo PA mengarah ke Ca Tiroid tipe :

 Papilari : dubia ad bonam

 Folikuler : Buruk
 Meduller : Buruk
 Anaplastik : Buruk

Bila hasil Histo PA mengarah ke Struma : Baik