BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MT
No Rekam Medis : 11360365
Umur : 61 Tahun
Tanggal lahir : 02-04-1956
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Plakpak RT18/RW5 Besuk Agung,
Probolinggo
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam

3.2 ANAMNESIS
Heteroanamnesis dengan anggota keluarga pasien (istri) tanggal 29
September 2017

Keluhan utama:
Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Waluyo Jati Kraksaan.
Pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak
pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien dikeluhkan kejang
selama 2 menit dan kemudian tidak sadarkan diri setelah kejang.
Sebelumnya (4 hari yang lalu) pasien telah dikeluhkan mulai tidak jelas

1
saat berbicara dan cenderung tidak dapat mengerti tentang apa yang
sedang diperbicarakan. Lemas sebagian badan (-), bicara pelo (-)
Pasien juga dikeluhkan badannya panas sejak 7 hari yang lalu,
dengan onset yang bertahap. Pasien mengatakan bahwa pola demam
adalah tidak jelas, panas dirasakan di seluruh tubuhnya. Suhu demam
tidak diukur oleh pasien. Pasien tidak menggigil dan berkeringat saat
demam. Badan pasien juga tampak lemas saat demam.
Pasien tampak kuning sejak 4 hari yang lalu. Kuning tampak di
daerah mata dan di daerah wajah. Tidak ada gatal-gatal pada pasien, tinja
tidak berwarna dempul, dan air kencing tidak seperti warna teh.
Pasien BAK 5x/hari dengan volume rata-rata tiap BAK adalah 50cc.
BAB 1x setiap 2 hari

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya (-), riwayat hipertensi dan
diabetes disangkal.

Riwayat pengobatan
Pasien mendapatkan terapi sebagai berikut di RSUD Jati Waluyu
Kraksaan :
 O2 masker NRBM 10 lpm
 Inf Asering 500cc loading
 Inf NacL 500cc/24 jam
 Inj. Ceftriaxon 2x 1gr
 Inj Omepazole 2 x 1 gr
 Inj Diazepam 1 amp IV pelan k/p
 NE pump 0.05-2mcg/kgBB/menit
 Pasang Kateter urin

Riwayat penyakit keluarga

Tidak didapatkan riwayat sakit yang serupa pada keluarga

2
Riwayat sosial
Pasien bekerja sebagai seorang petani, menikah dengan seorang istri dan
memiliki 2 orang anak.
Riwayat teman kerja dengan keluhan serupa (-)

Riwayat Pribadi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat.
Hobi : Pasien tidak memiliki hobi khusus.
Olah raga : Pasien tidak rutin berolahraga.
Kebiasaan makan : Nasi dengan lauk pauk dan sayuran 3x sehari.
Merokok :-
Minum alkohol : Pasien tidak pernah minum alkohol
Hubungan seks : Hubungan seksual diluar pernikahan disangkal

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status pasien saat di IGD RSSA tanggal 27 September 2016
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : GCS : 334
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 106 bpm
Pernafasan : 24 tpm
Suhuaxilla : 38,2°C
SpO2 : 97% dengan NRBM 10 lpm

Kepala dan Leher

Inspeksi: Bentuk kepala, sikatrik, Bentuk kepala normocephal, sikatrik
pembengkakan (-), pembengkakan KGB nyeri tekan (-
Palpasi: Kelenjar limfe, ), tiroid di tengah trakea, tidak ada
pembengkakan, nyeri tekan, tiroid, deviasi, pulsasi vena dalam batas

3
trakea, pulsasi vena normal.
Auskultasi: Bruit Bruit (-)
JVP R+2 cm H2O, 30o
Kaku kuduk (-)
Toraks
Pulmo
Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, I : Dinamis D = S
irama, payudara, tumor P : Stem fremitus tidak dapat
Palpasi: stem/taktil fremitus diperiksa
Perkusi: resonansi P:S S
Auskultasi: suara nafas, rales, ronkhi, S S
wheezing, bronkofoni S S
A : V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -

Jantung
Inspeksi: iktus I : Iktus tidak terlihat
Palpasi: iktus, thrill P : Iktus teraba di ICS V lateral MCL
Perkusi: batas kiri, batas kanan, (S)
pinggang jantung P : RHM ~ SL (D)
Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, LHM ~ iktus
irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur, A : S1, S2 single, murmur (-), gallop
efection click, rub (-)
Abdomen
Inspeksi: kontur, striae, sikatrik, vena, Flat, soefl, BU (+) dalam batas
caput medusae, hernia normal, epigastric pain (-), Liver span
Palpasi: nyeri, defans/rigiditas, massa, 10 cm, tidak teraba, Traube’s space
hernia, hati, limpa, ginjal tympani, limpa tidak teraba
Perkusi: resonansi, shifting dullness, Spasme otot perut (+)

4
undulasi
Perkusi: peristaltik usus, bruit, rub
Punggung
Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, Dalam batas normal
kifosis, lordosis
Palpasi: nyeri, gybus, tumor
Ekstremitas
Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, Edema ekstremitas tangan/tungkai (-
merah, deformitas, simetri, edema, ), pucat (-), akral hangat (-), CRT 4
sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku detik
Palpasi: panas, nyeri, massa, edema,
denyut nadi perifer

5
3.4 PEMERIKSAAN TAMBAHAN / PENUNJANG

3.4.1 Pemeriksaan CXR Tanggal 30-09-2017

Posisi PA, simetris, KV cukup, inspirasi cukup
Soft tissue: normal
Trakhea: terletak di tengah
Hemidiaphragma D dan S dome shaped
Sudut costophrenicus D dan S lancip
Jantung letak normal, CTR 59%
Paru dalam batas normal
Kesimpulan: Cor dan pulmo dalam batas normal

3.4.2 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 28/09/2017 PUKUL 00.56

Lab Nilai NilaiRujukan
Hematologi
Hemoglobin 9.40 gr/dl 13,4-17,7
Eritrosit 3.380.000 sel / µL 4,0 - 5,5.106
Leukosit 32.240 sel / µL 4,3-10,3.103

6
Hematokrit 25.90% 40-47
Trombosit 102.000 sel / µL 142-424.103
MCV 76.60 fl 80-93
MCH 27.80 pg 27-31
MCHC 36,30 g/Dl 32-36
HitungJenis:
Eosinophil 0,1 % 0-4
Basophil 0,2 % 0-1
Neutrophil 91.4 % 51-67
Limfosit 3.5 % 25-33
Monosit 4.8 % 2-5
Kimia Klinik
Faal hati
Bilirubin total 13.10 mg/dl <1.0
Bilirubin direk 11.28 mg/dl < 0.25
Bilirubin indirek 1.82 mg/dl <0.75
AST / SGOT 188 U/L 0-40
ALT / SGPT 67 U/L 0-41
Albumin 2.09 g/dL 3.5 – 5.5
Metabolisme karbohidrat
Gula darah sewaktu 82 mg/dL <200
Faal Ginjal
Ureum 337.80 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 13.20 mg/dL < 1.2
Immunoserologi
HbsAg Reaktif
Anti – HCV Negatif
Elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136-145
Kalium 3,03 mmol/L 3.5-5.0

7
Klorida 103 mmol/L 98-106

Lab Nilai NilaiRujukan

Urinalisis
Kekeruhan Keruh
Warna Kuning
pH 6.0 4.5-8.0
Berat jenis 1.010 1.005-1.030
Glukosa Negatif Negatif
Protein 2+ Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin 2+ Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit 3+ Negatif
Darah 2+ Negatif
10x
Epitel + LPK ≤1
Silinder Negatif LPK
40x
Eritrosit 8-10 LPB ≤3
Eumorfik -%
Dismofrfik -%
Leukosit > 100 LPB ≤5
Kristal - LPB
Bakteri +++ x 103/ml ≤23 x 103/ml
Lain-lain

8
3.4.3 Pemeriksaan Elektrokardiografi Tanggal 28/09/2017 PUKUL
04.00

Irama : Irama sinus

Rate : 85 bpm
Frontal axis : Normal
Horizontal axis : Normal
PR interval : 0.2 s
QRS complex : 0.10 s
QT interval : 0.38 s
Kesimpulan : Irama sinus dengan frekuensi 85 bpm

9
3.4.3 Problem Oriented Medical Report (POMR)

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

dan
Pedu

Male/61yo/w26 1. Decreased 1.1 Uremic Kultur Pasang NGT PMo :

Anamnesis of encephalopa darah Subjecti
a. Penurunan Consciousne thy Rehidrasi ve
kesadaran s 1.2 Septic Kultur urin IVFD NS GCS
secara bertahap encephalopa 2000cc, lanjut TTV
pagi hari SMRS, thy
maintenance U/
b. Sulit diajak 1.3 Hypoxic
encephalopa 20tpm Output
berbicara sejak Bilirubin
thy
4 hari yang lalu 1.4 IVFD D5%10 Ur/Cr
c. Kuning sejak Urosepsis tpm Urinalisi
4 hari yang lalu s
d. Badan panas HD Cito
sejak 7 hari PEdu :
yang lalu Penyaki
e. BAK 5x/hari t
dengan volume Terapi
total 250cc Prognos
is
Pemeriksaan (Kemun
fisik gkinan
Ku : Tampak sakit
perburu
berat
GCS : 334 kkan
kondisi)
a. TD : 90/60
mmHg (on Drip
NE)
b. Nadi : 106
x/menit, lemah
c. RR : 24x/menit
d. Tax : 38.2oC

Akral dingin
CRT > 2 detik

Laboratorium
Leukosit : 32.240
GDS : 82
Ur/Cr :
337,80/13,20

10
Urinalisis :
Protein : 2+
Bakteri : +++
Darah : +2
Leukosit : 3+
Leukosit 40x :
>100 LPB
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 2. Shock 2.1 Septic Urin dark O2 NRBM 10 PMo :

Anamnesis condition shock field Lpm Subjecti
a. Badan panas 2.1.1 Weil microscop ve
sejak 7 hari disease e ketika Rehidrasi GCS
yang lalu 2.1.2Urosep pasien IVFD NS TTV
sis
b. BAK 5x/hari sudah 2000cc, lanjut U/
dengan volume masuk maintenance Output
total 250cc ruangan 20tpm Ur/Cr
c. Pasien Urinalisi
bekerja sebagai Serologi IVFD D5%10 s
seorang petani (MAT) tpm
PEdu :
Pemeriksaan Kultur Drip NE 0.05- Penyaki
fisik darah 2mcg/kg/men t
it bila MAP < Terapi
Ku : Tampak Kultur urin 70 Prognos
sakit berat is
GCS : 334 (Kemun
gkinan
a. TD : 90/60 perburu
mmHg (on Drip kkan
NE)
kondisi)
b. Nadi : 106
x/menit, lemah
c. RR :
24x/menit
d. Tax : 38.2oC

K/L
Sklera ikterik (+)
Akral dingin
CRT > 2 detik

Laboratorium
Leukosit :

11
32.240
Ur/Cr : 337,80 /
13,20
GDS : 82

Urinalisis :
Protein : 2+
Bakteri : +++
Darah : +2
Leukosit : 3+
Leukosit 40x :
>100 LPB

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 3. 3.1 Weil’s Urin dark O2 NRBM 10 Subjekti

Anamnesis Leukositosis disease field Lpm f
a. Penurunan + 3.2 Septic microscop TTV
kesadaran Trombositop MODS e ketika Rehidrasi Darah
secara bertahap enia + pasien IVFD NS lengkap
pagi hari SMRS, Azotemia + sudah 2000cc, lanjut Bilirubin
b. Sulit diajak Hiperbilirubi masuk maintenance Ur/Cr
berbicara sejak nemia + ruangan 20tpm
4 hari yang lalu Ikterus Pedu :
c. Kuning sejak Serologi IV : Penyaki
4 hari yang lalu (MAT) a. Inj t
d. Badan panas Ceftriaxone Terapi
sejak 7 hari 2 x 1 gr IV Prognos
yang lalu b. Infus is
e. BAK 5x/hari Ciprofloxacin
dengan volume 2 x 200mg IV
total 250cc
f. Pasien Jika Darkfiled
bekerja sebagai microscope
seorang petani dan MAT
sudah
Pemeriksaan dikonfirmasi,
fisik rubah terapi
KU : Tampak menjadi
sakit berat Injeksi
GCS : 334 Amoxicillin 4
x 1 gram
a. TD : 90/60
mmHg (on Drip
NE)

12
b. Nadi : 106
x/menit, lemah
c. RR : 24x/menit
d. Tax : 38.2-C

Conjungtiva
anemis (+) ,
Sklera icterus (+)

Nyeri di otot
gastronecmius (+)

Laboratorium
Leukosit : 32.240
Trombosit :
102.000
Ur/Cr :
337,80/13,20
Bilirubin T/D/I :
13.10/11.28/2.09

Urinalisis :
Protein : 2+
Bakteri : +++
Darah : +2
Leukosit : 3+
Leukosit 40x :
>100 LPB

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 4. AKI st III 4.1 dt Volume Mencari Rehidrasi Subjektif

Anamnesis (AKIN depletion penyebab IVFD NS TTV
BAK 5x/hari Criteria) 4.2 dt Sepsis sepsis 2000cc, lanjut Urine
dengan volume (Kultur maintenance output
150cc darah, 20tpm Kreatinin
urin,
Pedu :
Pemeriksaan sputum, Penyakit
fisik tes Terapi
a. TD : 90/60 diagnostik Prognosi
mmHg untuk s
b. Nadi : 106 lepstospir
x/menit, lemah a)
c. RR : 24x/menit
d. Tax : 38.2-C

Laboratorium

13
Creatinin : 13,20
mg/dL

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 5. Anemia 5.1 Blood loss Urin dark Transfusi Subjektif

Anamnesis Normokrom- 5.2 dt Weil field PRC hingga TTV
Normositer disease microscop Hb >= 10
Pemeriksaan e ketika gr/dl PEdu :
fisik pasien Penyakit
Terapi
Nadi : 106 sudah
Prognosi
x/menit, lemah masuk s
RR : 24x/menit ruangan
Conjungtiva Serologi
anemis (+)
(MAT)
Laboratorium
Hb : 9.40 Si, TIBC,
Saturasi
transferrin
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 6. 6.1 Weil Urin dark Menunggu Subjektif

Anamnesis Hyperbilirubi disease field konfirmasi TTV
a. Kuning sejak nemia 6.2 Infeksi microscop diagnosis Bilirubin
4 hari yang lalu mainly direct hepar e ketika
b. Badan panas 7.2.1 pasien Pedu :
Hepatitis A Penyakit
sejak 7 hari sudah
akut Terapi
yang lalu 7.2.2 masuk prognosi
Hepatitis B ruangan s
Pemeriksaan akut
fisik 7.2.3 Serologi
Sklera ikterik (+) Hepatitis C (MAT)
Nyeri akut
gastronecmius 6.3 IgM Anti
(+) Gallbladder HAV,
disease HBsAg
Laboratorium Anti HBs,
Leukosit : 32.240 Anti HCV
Ur/Cr :
337,80/13,20 USG
Bilirubin T/D/I : abdomen
13.10/11.28/2.09

14
Urinalisis
Bilirubin +2

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 7. 7.1 Liver PT/ApTT Mengobati Albumin

Anamnesis Hipoalbumin failure penyakit
emia 7.2 diagnosis
Pemeriksaan Hypercatabol
fisik ic Transfusi
7.3 Low albumin 20%
Laboratorium intake dalam 100 ml
Albumin : 2.09 hingga kadar
mg/dl albumin 2,5
gr/dl

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo

Male/61yo/w26 8. 8. UTI - IV : Subjektif

Anamnesis Leukosituria a. TTV
Panas sejak 7 Ceftriaxone UOP
hari yang lalu 2 x 1 gr Urinalisis
b.
Pemeriksaan Ciprofloxacin
fisik 2 x 200mg

Laboratorium
Urinalisis :
Protein : 2+
Bakteri : +++
Darah : +2
Leukosit : 3+
Leukosit 40x :
>100 LPB

15
16
 BAB IV
PEMBAHASAN

Kasus
Anamnesis
a. Penurunan kesadaran secara bertahap pagi hari SMRS,
b. Sulit diajak berbicara sejak 4 hari yang lalu
c. Kuning sejak 4 hari yang lalu
d. Badan panas sejak 7 hari yang lalu
e. BAK 5x/hari dengan volume total 250cc
f. Pasien bekerja sebagai seorang petani
Teori
a. Penyakit leptospirosis tersebar luas diseluruh dunia, angka
kejadian tertinggi yaitu di daerah tropis seperti Asia tenggara
dan Amerika Latin.
b. Orang yang rentan terkena infeksi ini adalah petani, peternak,
pekerja tambang, pekerja rumah potong hewan, penebang kayu,
dan dokter hewan

Pemeriksaan fisik c. Kerusakan organ terberat pada infeksi leptospira terjadi pada
a. TD : 90/60 mmHg organ hati dan ginjal, tetapi organ lain juga dapat diserang
b. Nadi : 106 x/menit, lemah
c. RR : 24x/menit d. Perjalanan penyakit leptospirosis dibagi menjadi 2, yaitu fase
-
d. Tax : 38.2 C leptospiremia dan fase imun. Pada fase leptospiremia pasien
akan mengalami gejala awal sakit kepala, nyeri di otot terutama
Status generalis di paha, betis. Demam dengan menggigil, mual, muntah, dan

KU : Tampak sakit berat pada 25% kasus dapat terjadi penurunan kesadaran. Pada

17
GCS : 334 pemeriksaan fisik didapatkan conjungtival suffusion, rash
Conjungtiva anemis (+) , Sklera ikterik (+) maculopapular atau urtikaria, splenomegali, hepatomegali,
Nyeri di otot gastronecmius (+) limfadenopati. Pada fase imun demam akan meningkat kembali,
suhu dapat mencapai 40oC, rasa sakit hampir seluruh tubuh.
Laboratorium Terdapat manifestasi perdarahan berupa epistaksis, gejala
Leukosit : 32.240 kerusakan ginjal dan hati.
Trombosit : 102.000
Ur/Cr : 337,80/13,20 e. Weil Disease : adalah leptospirosis berat yang ditandai

Bilirubin T/D/I : 13.10/11.28/2.09 dengan icterus, biasanya disertai perdarahan, anemia, azotemia,
gangguan kesadaran dan demam tipe kontinua
Urinalisis :
Protein : 2+ f. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa dijumpai
Bakteri : +++ lekositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran
Darah : +2 neutrofilia dan laju endap darah yang meninggi. Pada urin
Leukosit : 3+ dijumpai proteinuria, leukosituri. Bila organ hati terlibat, bilirubin
Leukosit 40x : >100 LPB direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN, ureum
dan kreatinin juga bias meninggi bila terjadi komplikasi pada
ginjal. Trombositopenia terdapat pada 50% kasus. Diagnose
pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.

18
19