PROPOSAL

FESTIVAL OLAHRAGA DAN SENI

Kementerian Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber

Daya Manusia

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
2016
 PROPOSAL
FESTIVAL OLAHRAGA DAN SENI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
2016

I. LATAR BELAKANG
Dewasa ini searah dengan perkembangan dan era globalisasi dimana
generasi penerus dituntut untuk berperan serta menjadi generasi muda yang sehat,
penuh kreatifitas serta memiliki daya saing yang dapat disalurkan. Membentuk
suatu karakter mahasiswa yang sehat serta penuh kreatifitas dan memiliki daya
saing tidaklah mudah, diperlukan suatu proses dan perjuangan untuk menggapainya.
Proses optimalisasi dalam rangka mengekspresikan talenta yang dimiliki pasti akan
lebih memberi manfaat untuk menjadikan generasi yang lebih baik.
Kementerian Pengembangan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Badan
Eksekutif Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya turut
berpartisipasi dalam memenuhi tuntutan perkembangan zaman tersebut dengan
melangkah produktif dalam mencetak mahasiswa yang sehat, aktif, kreatif, serta
memiliki pola pikir yang dinamis dalam pengembangan bakat dan potensi diri
secara optimal.
Salah satunya kami akan mengadakan kegiatan pertandingan olahraga dan
seni untuk seluruh mahasiswa dan civitas antar prodi/jurusan di Lingkungan
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya.

II. TUJUAN
Tujuan Umum :
Menumbuhkan serta menggali minat, bakat, dan potensi seluruh mahasiswa dan

civitas di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya.

 Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan persaudaraan antar jurusan/prodi di Lingkungan
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya.
2. Membentuk jiwa dan pikiran yang sehat.
3. Meningkatkan kekompakan dan hubungan kekeluargaan seluruh
mahasiswa dan civitas Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Surabaya.

III. NAMA KEGIATAN

FESTIVAL OLAHRAGA DAN SENI
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
2016

IV. TEMA KEGIATAN

“Meningkatkan Generasi yang Kreatif, Sportif dan Inovatif”

V. BENTUK KEGIATAN
- Pertandingan Olahraga yang terdiri dari :
1. Futsal, diikuti oleh mahasiswa dan mahasiswi
2. Basket, diikuti oleh mahasiswa dan mahasiswi
3. Volly, diikuti oleh seluruh jurusan
4. Bulu Tangkis, diikuti oleh seluruh jurusan

- Lomba Seni yang terdiri dari :

1. Lomba Dance Modern Ethnic

2. Lomba Tilawatil Quran
3. Lomba Band
4. Lomba Bazaar
5. Lomba Kartini
6. Lomba Desain Logo FOS
7. Lomba Cerdas Cermat Agama
 VI. WAKTU DAN PELAKSANAAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
tanggal : Kamis, 5 Mei 2016 s.d. Jumat, 6 Mei 2016
waktu : 08.00 – selesai WIB
tempat : - Auditorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
- Lahan parkir dan halaman Auditorium Poltekkes Kemenkes
Surabaya
- Prodi Kesehatan Lingkungan Surabaya
- Jurusan Keperawatan Gigi
- Jurusan Teknik Elektromedik
- Lapangan IPIEMS
VII. SASARAN
Kegiatan pertandingan olahraga dan seni antar jurusan/prodi di lingkungan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya ini ditujukan kepada seluruh mahasiswa
dan civitas Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya.

VIII. RENCANA ANGGARAN

Terlampir

IX. SUSUNAN PANITIA

Terlampir

X. SUSUNAN ACARA
Terlampir

XI. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat atas perhatian dan kerjasama pihak-pihak
yang terkait kami ucapkan terima kasih. Semoga kegiatan ini berjalan dengan lancar
dan sukses serta dapat menjadi suatu perubahan yang diimpikan oleh seluruh
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya.
 LEMBAR PENGESAHAN
Surabaya, 4 Februari 2016

Presiden BEM
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Ketua Pelaksana

Anggit Ananda Solichin Yusril Alam Zulhi

NIM. P27838114011 NIM. P27835115026

Mengetahui,
a.n Pembantu Direktur III Bidang Kemahasiswaan
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Lembunai Tat Alberta, SKM.,M.Kes

NIP. 196210051986032003

Menyetujui,
Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

drg. Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031002
 LEMBAR PENGESAHAN
Surabaya, 4 Februari 2016

Presiden BEM
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Ketua Pelaksana

Anggit Ananda Solichin Yusril Alam Zulhi

NIM. P27838114011 NIM. P27835115026

Mengetahui,
Pembantu Direktur III
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Agus Subagyo,SE.MM
NIP. 195910211981031001

Menyetujui,
Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

drg. Bambang Hadi Sugito, M.Kes

NIP. 196204291993031002

Lampiran 1
 PEMASUKAN
NO. Pemasukan Volume Harga Satuan Jumlah
1. Kas BEM Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00
2. Hima 15 hima Rp. 400.000,00 Rp. 6 .000.000,00
3. Sponsor Rp. 20.898.000,00 Rp. 19.623.000,00
TOTAL PEMASUKAN Rp. 35.623.000,00
No. Jenis Keperluan Volume Harga Satuan Jumlah
1. LOMBA FUTSAL
a. Lapangan Futsal 1 paket Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00

b. Wasit 2 orang Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00

c. Bola Futsal 6 buah Rp. 12.000,00 Rp. 72.000,00

d. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
2. LOMBA BASKET
a. Lapangan Basket 1 paket Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00

b. Wasit 2 orang Rp. 150.000,00 Rp. 300.000,00

c. Bola Basket 2 buah Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00

d. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
3. LOMBA VOLLEY
a. Wasit 2 orang Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00

b. Bola Volley 3 buah Rp. 150.000,00 Rp. 450.000,00

c. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
4. LOMBA BULU TANGKIS
a. Shuttle kok 3 pack Rp. 20.000,00 Rp. 60.000,00

b. Wasit 2 orang Rp. 100.000,00 Rp. 200.000,00

c. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
5. LOMBA DANCE
a. Sewa Kostum+make up 6 paket Rp. 100.000,00 Rp. 600.000,00

b. Juri 3 orang Rp. 500.000,00 Rp. 1.500.000,00

c. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
 Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
6. LOMBA TILAWATIL AL- QUR’AN
a. Al-Qur’an 6 buah Rp. 20.000,00 Rp. 120.000,00

b. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
7. LOMBA BAND
a. Sound system 1 paket Rp. 5.000.000,00 Rp. 5.000.000,00

b. Panggung 1 paket Rp. 5.000.000,00 Rp. 5.000.000,00

c. Juri 2 orang Rp. 200.000,00 Rp. 400.000,00

d. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
8. LOMBA BAZAR
a. Biaya Kebersihan 4 orang Rp. 100.000,00 Rp. 400.000,00

b. juri 2 orang Rp. 150.000,00 Rp. 300.000,00

c. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
9. LOMBA KARTINI
a. juri 2 orang Rp. 150.000,00 Rp. 300.000,00

b. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
10. LOMBA DESAIN LOGO FOS
a. Hadiah

Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00

Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
11. LOMBA CERDAS CERMAT AGAMA
a. Juri 2 orang Rp. 150.000,00 Rp. 300.000,00

b. Hadiah
 Juara 1: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00
Juara 2: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 90.000,00 Rp. 90.000,00
Juara 3: Piala 1 buah Rp. 30.000,00 Rp. 30.000,00
Sertifikat 1 lembar Rp. 15.000,00 Rp. 15.000,00
Uang rupiah Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00
12. PERLENGKAPAN
a. Figura 6 buah Rp. 25.000,00 Rp. 150.000,00

b. Lakban 3 buah Rp. 15.000,00 Rp. 45.000,00

c. Tali Rafia 7 buah Rp. 8.000,00 Rp. 56.000,00

d. Kertas Karbon 25 lembar Rp. 2.000,00 Rp. 50.000,00

e. Baterai 10 buah Rp. 5.000,00 Rp. 50.000,00

f. Banner 5 buah Rp. 75.000,00 Rp. 375.000,00

g. ID Card 75 buah Rp. 7.000,00 Rp. 525.000,00

h. Obat-obatan Rp. 150.000,00

i. Alat Kesehatan Rp. 150.000,00

j. ATK+Laporan Rp. 10.000,00

13. KONSUMSI
 Konsumsi TM

a. Panitia 75 kotak Rp. 5000,00 Rp. 375.000,00

b. Official Team 13 kotak Rp. 5000,00 Rp. 65.000,00

c. Mineral gelas 2 dus Rp. 20.000,00 Rp. 40.000,00

 Konsumsi Acara Panitia

a. Makan Pagi 75 kotak Rp. 10.000,00 Rp. 750.000,00

b. Makan Siang 75 kotak Rp. 10.000,00 Rp. 750.000,00

c. Makan Malam 75 kotak Rp. 10.000,00 Rp. 750.000,00

d. Mineral tanggung 6 dus Rp. 20.000,00 Rp. 120.000,00

 Konsumsi Peserta, Wasit,

Official Team hari pertama

a. Makan 650 porsi Rp. 10.000,00 Rp. 6.500.000,00

b. Mineral gelas 17 dus Rp. 20.000,00 Rp. 340.000,00

 Konsumsi Peserta, Wasit,

Official Team hari kedua

a. Makan 280 porsi Rp. 10.000,00 Rp. 2.800.000,00

b. Mineral gelas 7 dus Rp. 20.000,00 Rp. 140.000,00

14. DANA TAK TERDUGA Rp. 500.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 35.623.000,00

Bendahara

Vikry Nudiasari R.
NIM. P27834015017
Lampiran 2
SUSUNAN PANITIA

Penanggung jawab : Presiden BEM

: Anggit Ananda Sholichin (D4 Teknik Elektromedik)
Ketua Pelaksana : Yusril Alam Zulhi (D3 Gizi)
Wakil Ketua : Yosinta Insyira (D3 Keperawatan Sidoarjo)
Sekretaris : Wahyu Irdiana (D3 Keperawatan Sutopo)
Wakil Sekretaris : Rizki Renanda W. P. (D3 Keperawatan Sutopo)
Bendahara : Vikry Nudiasari (D3 Analis Kesehatan)
Wakil Bendahara : Laniga Cahya Wijayanti (D3 Analis Kesehatan)

Sie Acara
Koordinator : Novita Hanifatush Sholihah (D4 Kebidanan Sutomo)
Anggota : Reza Yudha Mareta (D3 Gizi)
Ajeng Minkhata Aulia (D4 Teknik Elektromedik)
Anindityas Wahyu Fidelia (D4 Keperawatan Gigi)
Sa’datur Rohimiyah (D3 Keperawatan Sidoarjo)
Nungki Ikrima Nisfu (D3 Kebidanan Sutomo)
Cindy Puspitasari (D4 Keperawatan Gigi)

Sie Konsumsi
Koordinator : Mila Yuli Astutik (D4 Keperawatan Gadar)
Anggota : Shofi Juniar (D3 Kebidanan Bangkalan)
Nadiya Rahma Kurniawati (D3 Kebidanan Bangkalan)
Siti Chotijah (D3 Keperawatan Sutomo)
Endang Tri Wulandari (D4 Kesling Surabaya)
Viska Karera (D3 Gizi)
Mareta Jalasetyaningrum (D3 Keperawatan Tuban)
Erlin Aromatul (D3 Keperawatan Gigi)
Sie Perlengkapan
Koordinator : Hanifatus Sholicah (D3 Kebidanan Sutomo)
Anggota : Miftchul Hanna Faizah (D3 Gizi)
Delfi Kemala Kartika.P (D3 Kebidanan Bangkalan)
Ghofar Nur Eka S. (D3 Teknik Elektromedik)
Eka Noviyanti (D3 Kebidanan Bangkalan)
Firda Fauziana Dewi (D3 Keperawatan Sutomo)
M. Asyrofi Mubarok (D4 Teknik Elektromedik)
Any Eka Maryanti (D3 Keperawatan Sidoarjo)
Wendra Novyanta (D3 Keperawatan Sutopo)
M. Nezar Abdullah M. (D4 Teknik Elektromedik)

Sie Publikasi, Dekorasi dan Dokumentasi

Koordinator : M. Yanuar Ridho Ramdhani (D4 Keperawatan Gadar)
Anggota : Febriyanti Indah Styorini (D3 Kesling Surabaya)
Rizky Junaedi (D3 Kesling Magetan)
Ira Naintin Sepnanda (D3 Kesling Surabaya)
Devie Via S. (D3 Kesling Magetan)
Alfil Bella Prysca (D3 Keperawatan Sutopo)
Fawziah Adelia (D3 Gizi)

Sie Humas
Koordinator : Riris Handini (D3 Kesehatan Lingkungan)
Anggota : Fitriana Kusuma Dewi (D3 Kebidanan Magetan)
Tri Yuni Rohmadisari (D3 Keperawatan Tuban)
Berlian Duta Krisna (D4 Analis Kesehatan)
Dike Pratami (D3 Kesling Magetan)
Milda Anggraeni (D4 Keperawatan Gigi)
Miftakhul Maghfiroh (D3 Kebidanan Bangkalan)
Sie Penggalangan Dana
Koordinator : Mahajma Ridha Fauziah
Anggota : Gestaviola Anita Shally P
Sarah Mufidah
Ichtiyar Rizki Zerniasyah
Zahra Kautsar Syarafina
Arafatullah Andana S.
Pinky Andi Nugroho
(D4 Keperawatan Gigi)
(D4 Analis Kesehatan)
(D4 Keperawatan Gigi)
(D4 Keperawatan Gadar)
(D3 Keperawatan Sutopo)
(D4 Analis Kesehatan)
(D3 Keperawatan Tuban)
Ketua Pelaksana
(Yusril Alam Zulhi)
NIM: P27835115026
Lampiran 3

SUSUNAN ACARA
Kegiatan dilaksanakan selama dua hari :
Kamis, 5 Mei 2016 – Jum’at, 6 Mei 2016
Tanggal : Kamis, 5 Mei 2016
No. Pukul Kegiatan
1. 05.30 Panitia Kumpul
2. 06.45-07.30 Registrasi
3. 07.30-07.45 Apel Pembukaan
4. 07.45-08.00 Persiapan masing-masing peserta
5. 08.00-12.00 Perlombaan :
-
Futsal
-
Bulu Tangkis
-
Volly Putra dan Putri
-
Basket Putra dan Putri
-
Tilawatil
-
Bazar
-
Pengumpulan Design

6. 12.00-13.00 ISHOMA
7. 13.00-17.30 Perlombaan :
-
Futsal
-
Bulu Tangkis
-
Volly Putra dan Putri
-
Basket Putra dan Putri
-
Tilawatil
-
Bazar

8. 17.30-18.00 ISHOMA
9. 18.00-20.00 Perlombaan Dance

Tanggal : Jum’at, 6 Mei 2016

1. 05.30 Panitia Kumpul
2. 06.45-07.30 Registrasi
3. 07.30-12.00 Perlombaan :
-
Futsal (Semi final dan Final)
-
Volly (Semi Final dan Final)
-
Basket (Semi Final dan Final )
-
Bazar
-
Cerdas cermat PAI
-
Lomba Band

4. 12.00-13.00 ISHOMA
5. 13.00-17.00 Penampilan Guest Star
Penampilan pemenang band
Penampilan Kartini
Pengumuman pemenang lomba
Penutup

Sie Acara

(Novita Hanifatush Sholihah)

NIM: P27824415029