Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andi Fajar Apriani

No. STR Internsip : 7321100115169655

No. SIP Internsip : 430/610/SIP dr-Umum.Internsif/DINKES/2016

Alamat Rumah : Jl. Perintis Kemerdekaan, BTN Wesabbe D/24

Telp./HP : 081347710423

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internship Dokter dengan jujur dan
sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan,

Makassar, Februari 2017

(dr. Andi Fajar Apriani)

Anda mungkin juga menyukai