Alamat Rumah : Jl. Perintis Kemerdekaan, BTN Wesabbe D/24
Telp./HP : 081347710423
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internship Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.