Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andi Fajar Apriani

No. STR Internsip : 7321100115169655

No. SIP Internsip : 430/610/SIP dr-Umum.Internsif/DINKES/2016

Alamat Rumah : Jl. Perintis Kemerdekaan, BTN Wesabbe D/24

Telp./HP : 081347710423

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku log Internship Dokter dengan jujur dan
sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan,

Makassar, Februari 2017

(dr. Andi Fajar Apriani)