No : Bekasi, 01 Juni 2016

Lampiran : Satu berkas

Hal : Klaim Pemeriksaan Laboratorium
Prolanis

Yth Kepala Cabang Utama Bekasi

BPJS Kesehatan
Up: Bag. Keuangan
di
Bekasi

Dengan Hormat,

Bersama ini Klinik Medika mengajukan Klaim Pemeriksaan Laboratorium GDP dan GDPP bagi
peserta Prolanis dengan diagnosa Diabetes Mellitus (DM) bulan Mei Tahun 2016, dengan total
Rp. 900.000,-, terbilang: Sembilan Ratus Ribu Rupiah dengan rincian:

Jumlah
No Tanggal Kegiatan Jumlah
Peserta
1 4 Mei 2016 Pemeriksaan lab GDP dan 30 Rp. 900.000,-
GDPP peserta Prolanis
Total

Pembayaran dapat dilakukan dengan mentransfer ke rekening a.n:

Klinik Medika
Bank Mandiri KCP Bekasi
155-000-216-0177

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pengaju klaim,

Klinik Medika