Tegal, 15 Januari 2018

Kepada Yth,

Dokter Spesialis Penyakit Dalam

dr. Dardiri, Sp.PD

di tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama: dr. Henza Ayu Primalita

Tempat dan Tanggal Lahir: Surabaya, 5 Oktober 1991

Bermaksud untuk mengajukan permohonan izin tidak mengikuti kegiatan internship tanggal
15 Januari-18 Januari 2018 dikarenakan mengantar anak saya yang bernama Muhammad
Hamzah Abdullah Nugroho berobat ke Dokter Sub Spesialis Respirologi Anak sekaligus
melakukan beberapa pemeriksaan medis di Bekasi.

Besar harapan saya agar permohonan izin saya dapat disetujui. Atas perhatiannya, saya
mengucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb

Hormat Saya,

dr. Henza Ayu Primalita

Tembusan:

1. dr. Ayu Amelia, Sp.A, M.Kes