PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; ACMAD SUBEKTI

UMUR ; 19 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn. Sanur Ds. Jotosanur
Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan dan kiri dan dahi.

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 120/80 mmHg N 84 x/mnt
Kepala : Pada dahi terdapat luka bakar 2cm
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Tidak didapatkan kelainan
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada dahi tangan kanan dan kiri yang di
akibatkan ledakan elpiji di PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; MAMBAUL HUDA

UMUR ; 36 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn.Sanur Ds.Jotosanur

Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan dan kiri dan pipi.

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 160/100 mmHg N 88 x/mnt
Kepala : Pada pipi terdapat luka bakar
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Tidak didapatkan kelainan
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada pipi tangan kanan dan kiri yang di
akibatkan ledakan elpiji di PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec.Tikung Kab.Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; RIZKY ALFIAN ARIF

UMUR ; 19 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn.Sanur Ds.Jotosanur Kec.Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI, Dsn.Sanur Ds. Jotosanur
Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada kaki kanan dan kiri,tangan kanan dan kiri,leher

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 120/80 mmHg N 84 x/mnt
Kepala : Pada leher terdapat luka bakar
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Pada kaki kanan dan kiri terdapat luka bakar
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada leher, tangan kanan dan kiri, Pada kaki
kanan dan kiri yang di akibatkan ledakan elpiji di PT.LATI
PRAYOGI
Di Dsn.Sanur Ds.Jotosanur Kec.Tikung Kab.Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; RIO DWI PRASETYO

UMUR ; 27 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Magetan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn.Sanur Ds.Jotosanur

Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan dan kiri dan dahi

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 130/80 mmHg N 88 x/mnt
Kepala : Pada dahi terdapat luka bakar
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Tidak didapatkan kelainan
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada dahi,tangan kanan dan kiri yang di
akibatkan ledakan elpiji di PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn.Sanur Ds.Jotosanur Kec.Tikung Kab.Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; DARWANTO
UMUR ; 19 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn.Sanur Ds.Jotosanur Kec.Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn.Sanur Ds.Jotosanur

Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri
punggung,pipi.

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 120/80 mmHg N 84 x/mnt
Kepala : Pada pipi terdapat luka bakar
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Pada punggung terdapat luka bakar
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Pada kaki kanan dan kiri terdapat luka bakar
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada pipi, punggung, tangan kanan dan kiri
kaki kanan dan kiri yang di akibatkan ledakan elpiji di
PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec.Tikung Kab.Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; ACMAD ARIF

UMUR ; 19 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn.Gumining Ds.Guminingrejo Kec.Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn.Sanur Ds.Jotosanur

Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan dan kiri,kaki kanan dan
kiri,leher,muka terasa panas

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 130/80 mmHg N 88 x/mnt
Kepala : Pada muka terasa panas,leher terdapat luka bakar
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan kiri terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Pada kaki kanan dan kiri terdapat luka bakar
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada tangan kanan dan kiri,kaki kanan dan
kiri,leher terdapat luka bakar dan wajah terasa panas. yang
di akibatkan ledakan elpiji di PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec.Tikung Kab. Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; EDI WIDIANTO

UMUR ; 25 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn. Pengaron Ds. Pengembulanadi Kec. Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn.Sanur Ds.Jotosanur

Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan dan dan wajah terasa panas.

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 100/70 mmHg N 80 x/mnt
Kepala : Pada wajah terasa panas
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Tidak didapatkan kelainan
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada tangan kanan dan wajah terasa panas
yang di akibatkan ledakan elpiji di PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESHATAN
UPT PUKESMAS KECAMATAN TIKUNG
Jln.Raya Mantup No.44 Tlp.(0322)322632 Tikung
LA M O N G A N 62281

Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

NAMA ; MOH.TEDI BAGUS

UMUR ; 21 Tahun
JENIS KELAMIN ; Laki-laki
PEKERJAAN ; Swasta
AGAMA ; Islam
ALAMAT ; Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab. Lamongan

Orang tersebut mengalami kecelakaan kerja di PT. LATI PRAYOGI,Dsn.Sanur Ds.Jotosanur

Kec.Tikung yang terjadi pada hari Rabu Tanggal 26 Agustus 2015 sekitar jam 09.25 WIB.
Sehingga mengakibatkan :Luka bakar pada tangan kanan.

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
Keadaan Umum : Kesadaran baik, Tensi 120/80 mmHg N 84 x/mnt
Kepala : Tidak didapatkan kelainan
Dada : Tidak didapatkan kelainan
Perut : Tidak didapatkan kelainan
Punggung : Tidak didapatkan kelainan
EXTREMITAS ATAS : Pada tangan kanan dan terdapat luka bakar
EXREMITAS BAWAH : Tidak didapatkan kelainan
PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilaksanakan
KESIMPULAN : Luka bakar pada tangan kanan yang di akibatkan ledakan
elpiji di PT.LATI PRAYOGI
Di Dsn. Sanur Ds. Jotosanur Kec. Tikung Kab.Lamongan
Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Tikung, tanggal 26 Agustus 2015

Yang membuat
Dokter Kepala UPT Puskesmas Tikung

dr. SUNARMIE
NIP. 19581023 198612 2 001