MANUAL MUTU

No.Dok :

No.Revisi : 00
PEDOMAN
Tanggal : Januari 2016

Halaman : 1 / 8

Tanda Tangan Kepala Puskesmas

Drg.Purnamawati
Puskesmas
NIP.196809071999032001
Sukarami

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,

pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang
sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi.
Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan
secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Sukarami. Pedoman /Manual mutu Puskesmas Sukarami ini dibuat dengan tujuan
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Sukarami.

B. Profil Puskesmas Sematang Borang

 a. . Sejarah Puskesmas Sukarami

Puskesmas Sukarami berdiri sejak tahun 1991 dengan nama Puskesmas Sukarami dimana

tanahnya merupakan tanah hibah dari .................. dengan wilayah kerja Kecamatan

Sukarami, dengan 2 (Dua) kelurahan yaitu Kelurahan Sukarami, Kebun Bunga

Pada tahun 2012 Gedung Puskesmas ini direhab dengan dana APBN. Tahun 2012. Dan

pada bulan januari tahun 2013 Puskesmas Sukarami diresmikan untuk pemakaian gedung

baru.

Pada tahun 2015 banyak pencapaian yang diraih Puskesmas yaitu diterimanya sertifikasi ISO

9001: 2008 dari Auditor NQA Palembang hal ini menunjukkan bahwa Puskesmas Sukarami

telah terstandarisasi internasional.

b.Gambaran Umum Puskesmas Sukarami

Letak Puskesmas Sukarami sangat strategis, ditengah-tengah padat penduduk di Kebun Bunga

dekat dengan pasar, tepatnya di jalan Kebun Bunga RT.36/05, Kelurahan Kebun Bunga , Kecamatan

Sukarami

1.Kondisi Geografis
a.Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya,Puskesmas Sukarami berada di kecamatan Kebun Bunga .Semua wilayah

bisa ditempuh dengan jalur darat.berdekatan dengan perkantoran seperti kantor Camat Sukarami,Kantor

KUA,Kantor Diknas,Dan Kantor Lurah Kebun Bunga.

Letak Puskesmas Sukarami yang berada kira-kira 500m dari tepi jalan kol.H.Burlian dan tidak

dilewati oleh jalur kendaraan umum,maka pengunjung Puskesmas harus menggunakan kendaraan pribadi

atau ojek.

 Sebelah Utara Kelurahan Srijaya,Suka Bangun

 Sebelah Selatan Kelurahan Kenten
 Sebelah Barat Kelurahan Karya Baru
 Sebelah Timur Kelurahan Sukajadi
 b.Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan,luas wilayah Puskesmas Sematang Borang 1.550 ha.

Puskesmas Sukarami mempunyai wilayah kerja meliputi 2 kelurahan yaitu Kelurahan Kebun

Bunga,Sukarami. Terdiri dari 27 RW dan 122 RT.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

NO KELURAHAN LUAS
1 Kebun Bunga 750 ha
2 Sukarami 800 ha
Total 1.550 ha

2.Keadaan Demografi

Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan dan Kecamatan , jumlah penduduk diwilayah

Puskesmas Sukarami pada taunun 2015 berjumlah 52.039 jiwa.

Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

Nama Kelurahan Jumlah
No Deskripsi
1 2 3 4 Total
Lb Gajah Srimulya Suka Mulya Karya Mulya
Luas Wilayah 291 ha 794.5 ha 1112.5 ha 663 ha 2861 ha
1 Jumlah Penduduk 21906 8572 3274 4109 37861
- Laki-laki 10979 4180 1672 2109 18940
- Perempuan 10927 4392 1602 2000 18921
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK)
a. KK Gakin 2585 1312 493 558 4948
b. KK Non Gakin 3552 1284 297 806 5939
Jumlah RT 69 35 17 12 133
Jumlah RW 14 7 4 2 27
3 Jumlah Ibu hamil (Bumil) 503 197 75 94 869
4 Jumlah Ibu Bersalin (Bulin) 529 187 72 99 887
5 Jumlah Ibu Nifas (Bufas) 529 187 72 99 887
6 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 5972 2290 844 645 9751
7 Jumlah Peserta KB Aktif 5284 1955 712 567 8508
8 Jumlah Bayi (0-6 Bulan) 191 74 28 35 228
9 Jumlah Bayi (6-12 Bulan) 206 81 32 39 363
10 Jumlah Anak Balita ( 1-<2 tahun) 489 192 73 97 358
11 Jumlah Anak Balita (2-<3 tahun) 325 128 49 61 563
12 Jumlah Remaja 3286 1335 450 588 5659
13 Jumlah Usila 7229 2024 1118 854 11225
14 Jumlah Taman Kanak Kanak (TK) 9 4 0 0 13
15 Jumlah SD / Madrasah Ibtidaiyah
a. Negeri 2 1 1 0 4
b. Swasta 1 1 0 0 2
16 Jumlah SMP / Madrasah Tsanawiyah
a. Negeri 0 1 0 0 1
b. Swasta 1 0 0 0 1
17 Jumlah SMA / Madrasah Aliyah
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 1 0 0 0 1
18 Jumlah Akademi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
19 Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
20 Jumlah Kantor 1 2 1 1 5
21 Jumlah Hotel 0 0 0 0 0
22 Jumlah Toko 9 3 0 3 15
23 Jumlah Pasar 1 1 0 0 2
24 Jumlah Restoran / Rumah Makan 15 1 0 0 16
25 Salon Kecantikan 7 2 0 0 9
26 Jumlah Masjid 9 3 4 0 16
27 Jumlah Pesantren 0 0 0 0 0
28 Jumlah Langgar / Musholla 6 5 4 4 19
29 Jumlah Gereja 2 0 0 0 2
30 Jumlah Pura 0 0 0 0 0
31 Jumlah Kelenteng / Vihara 0 0 0 0 0
32 Jumlah Rumah 5835 1824 728 599 8986
33 Jumlah Rumah Sehat 5500 1409 628 508 8045
34 Jumlah Jamban Sehat 5500 1409 628 508 8045
35 Sumber Air Bersih (PDAM) 4569 1375 126 159 6229
36 SAB Sumur Gali 3412 94 304 246 4056
37 SAB Sumur Tangan 0 0 0 0 0
38 SAB Sumur Artesis 0 0 0 0 0
39 SAB Air Hujan 0 0 0 0 0
40 SAB Air Sungai 0 58 64 0 122
41 Peserta Asuransi Kesehatan (Askes)
42 Asuransi Jamsostek 0 0 0 0 0
43 Asuransi Kesehatan Lainnya 0 0 0 0 0
44 Jumlah Panti Jompo 0 0 0 0 0
45 Jumlah Panti Pijat 0 0 0 0 0
46 Jumlah Praktek Bidan 8 2 0 0 10
47 Jumlah Pengobatan Tradisional 0 0 0 0 0
48 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah 0 0 0 0 0
49 Jumlah Rumah Sakit Swasta 1 0 0 0 1
50 Jumlah Balai Pengobatan 0 0 0 0 0
51 Jumlah Praktek Dr Umum 2 0 0 0 2
52 Jumlah Praktek Dr Gigi 2 0 0 0 2
53 Jumlah Praktek Dr Bersama 0 0 0 0 0
54 Jumlah Laboratorium Kesehatan 0 0 0 0 0
55 Jumlah Apotik 3 0 0 0 3
56 Jumlah Optik 0 0 0 0 0
57 Jumlah Toko Obat 0 0 0 0 0

3.Sosial Ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,

a.Pendidikan

b.Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Puskesmas Sukarami yaitu

diantaranya : Pegawai Negeri,Pedagang,Pensiunan,Pengrajin,Buruh Harian.

c.Agama

Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas Sematang Borang

merupakan pemeluk agama Islam.

4.Data Umum Puskesmas Sematang Borang.

A.Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )

1.Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 18 buah, Posyandu didistribusikan berdasarkan

kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas

Sukarami

No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu

1 Mandiri 0
2 Purnama 5 Kasih ibu II,Mawar,Nusa Indah,Citra,Harapan Bunda

Setra,Cempaka Putih,Bunga,Melati II,Melati I,Tunas

3 Madya 13 Bangsa,Kasih Ibu II,Sehati,Lestari II,Lestari
I,Sriwijaya,Bari,Mutiara

Sumber : Data Dasar

2.Posbindu Lansia
Puskesmas Sematang Borang memiliki 7 Posbindu Lansia, yaitu :

Tabel 3.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas

Puskesmas Sukarami

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Mandiri 1 Anggrek

2 Purnama - -

3 Madya 6 Setra,H.Bunda,Lestari I,Lestari II,N.Indah,Sehati

Sumber : Data Dasar

3.Posbindu PTM
Puskesmas Sematang Borang memiliki PosbinduPTM, yaitu :

Tabel 3.3 Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja

Puskesmas Sukarami

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Mandiri - -

2 Purnama - -

3 Madya 1 Anggrek

Sumber : Data Pri

B. Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah

(2) Puskesmas Pembantu : 1 buah
(3) Rumah Dinas : 4 buah (Difungsikan untuk pelayanan 1)
(4) Poskeskel : 2 buah

C .Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 3.4 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Sukarami yang Aktif

No. Nama NIP Golongan

drg. Purnamawati 196809071999032001 IV/a
1
2 Emalya,S.Kep 196505171984032001 IV/a
3 Hj. Eta Mulyana,M.Keb 196003091981092001 III/d
4 Hj. Masyayu Zahara 196104221982022002 III/d
5 Hasnariati Damanik 196508121990012001 III/d
6 Suharti 196803171989022001 III/d
7 Samianah,AM.Keb 196702051988122003 III/d
8 Saripah ‘196912101990032005 III/d
9 Endar Asi Kaptining Ati ‘196605201988112001 III/d
10 Hj.Asdunah 196809141992032001 III/d
11 dr,Hendri Hastuti ‘197608292009012003 III/d
12 Mahdaniar,SKM ‘196706071989032004 III/d
13 Mariani,SKM 196610201988032006 III/d
14 Hj.Novariani,Am.Keb 197211141993012001 III/c
15 Maya Afridawati,Am.Kep ‘196905251994032005 III/c
16 Rosmita Nainggolan ‘196812151995032002` III/c
17 Yusmaniar,AMKL 196911221993032004 III/c
18 R.E.Solfitri Utama Nisngsih,S.Farm.Apt ’198507292010012020 III.c
19 Nurmawati ‘196001211985032002 III/b
20 Kalsum Rosada,SKM 197009131995032003 III.b
21 Sri Pitriani,AMKG 197110051993032004 III/b
22 Nurhasanah ‘196711171991012001 III/b
23 Tien Pertiwi,AMF 197104141996032002 III/b
24 Audri Mahdini,AMK 198008232006042005 III/b
25 Dewi Sintha,SST 197708212009022003 III/a
26 Rizki Nafi1ah,AMF ‘198602072009032001 II/d
27 Siti Kurnianti,Am.Kep 197806242009032001 II/d
28 Eci Suryani, A.Md.Keb 198408132010012011 II/d
29 Martina Rati Lopa,Am.Kep ‘198503122008032003 II/d
30 Rani Indiarti, SKM ‘198810262010012009 II/d
31 Yeni Isranti 197906272007012005 II/b
32 Mardiana Hasibuan,AM.Kep ‘197809202014072002 II/c

34 Pria Perdana.AMAK .’198205132014071001 II/c

35 dr.Fernando Alif Jatmika B dr.PTT

36 dr.Phesdia Titania Suhery dr.PTT

37 Cyntia Nova,Am.Keb Non PNSD Bidan

38 Iska Febrila Sari,SKM Non PNSD SKM

39 Yarica Eryana,SKM Non PNSD SKM

40 Hervika Darma Fenti,Am.Keb Non PNSD Bidan

41 Putria Meika Dewi,Am.Kep Non PNSD Perawat

42 Kurnia Atma Lestari Non PNS BLUD Administrasi

43 Debby Marisyah,Am.Keb Non PNS BLUD Bidan

44 Shelly Riri Kani,AmKeb Non PNS BLUD Bidan

45 Yenny Fietryana,SE Non PNS BLUD Managemen

Keuangan
46 Siti Susilawati,Am.Keb TKS Bidan

47 Olan Dwini Destalen , AMDKG TKS Perawat Gigi

48 Derista Santi Riana , AMAK TKS Analis

49 Peby Astari,Am.Keb Tenaga Kontrak

50 Muhammad Islam Salim Jaga Malam Puskesmas

51 Tri Oktriadi Jaga Malam Pustu

Sumber : Data Primer

D. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 3.5 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan PromosiKesehatan

Puskesmas Sukarami

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1

2 Sepeda Motor 5

3 Telepon 1

4 Komputer 7

5 Laptop 7

6 Proyektor 1

7 Screen 1

8 Sound System 2

9 Tape Recorder 1

10 Sterilisator 3

11 Incinerator 0

JUMLAH 24

Sumber : Data Primer

b. Visi dan Misi Puskesmas Sukarami

1. Visi
 Tercapainya Masyarakat Sehat Diwilayah Kecamatan Sukarami Menuju
Palembang Sehat
2. Misi
1. Menjadikan kualitas SDM yang Profesional
2. Meningkatkan Sistem Pelayanan yang bermutu
3. Memberdayakan masyarakat agar berprilaku sehat secara optimal dan mandiri
4. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai dengan standar dan bermutu

c. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas Sukarami disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Re[ublik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Bagan struktur organisasi yang dimaksud
sebagaimana dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman
(manual) Mutu ini.

d. Motto

“MELAYANI
DENGAN PENUH KEIKHLASAN.”

e. Tata Nilai Puskesmas Sukarami

1. Jujur
2. Disiplin
3. Ramah
4. Kerjasama Tim
 5. Takwa
6. Integritas yang tinggi

f. Budaya Kerja
 SENYUM : Senantiasa menampilkan keramahan dalam memberikan pelayanan.
 USAHA TERBAIK : Melakukan pelayanan kesehatan.
 KOMUNIKATIF : Mampu memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat dengan
benar.
 AMAN : Dalam memberkan pelayanan selalu mengutamakan keamanan baik untuk diri
petugas,pasien dan lingkungan kerja.
 RAPI : Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.
 AKTIF : Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas keyakinan dan penuh percaya diri
bahwa apa yang dilaksanakan akan membawa kemajuan dan manfaat baik ke intern
maupun ke ekstern.
 MELAYANI: Memberikan pelayanan kesehatan yang merata tanpa membedakan status
sosial,suku,ras,serta agama.
 INOVATIF : Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan kemampuan imajinasi dalam
menghasilkan pelayanan yang baik bagi pasien.

2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Sukarami berkomitmen
memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan
masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Sukarami berkomitmen untuk
memberikan pelayanan berkualitas dan professional yang berorientasi pada pelanggan
,memperhatikan keselamatan pelanggan dan mengadakan perbaikan serta peningkatan mutu
pelayanan secara kontinu dan berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan
UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
- Promkes ( termasuk UKS)
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM yang
tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan kesehatan tradisional
- Pelayanan kesehatan indra
- Pelayanan ksehatan lansia
- Pelayanan kesehatan lain

Tabel 3.6 UKM PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan

KIA, KB dan Imunisasi

Gizi

Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit (P2P)
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan
atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat
inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan
UKP terdiri dari:

Tabel 3.7.UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

(UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

Poli Lansia

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB

Ruang Tindakan

Ruang Promkes

Ruang Persalinan

Pelayanan Laboratorium

Pelayanan Obat
B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Keputusan Walikota Palembang No.326 tahun 2013 dan 534 tahun 2015 tentang
Penetapan Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas Kota Palembang.
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen Akreditasi
Puskesmas.
 6. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter
umum, Dokter gigi.
7. Kepmenkes No.29 tahun 2015

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas
tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan
(perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen
berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan. Kotler (2000: 36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi

5. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO
9000:2008).
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI
ISO 9000:2008).
7. Pedoman mutu
 Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
8. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J
Renier :University Collage London 1997;104

9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase
target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sember-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga
maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. (Drs.
Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan Manajemen,
1990, hal 15)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
15. Kebijakan mutu
 Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud
dan tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis
Puskemas Sematang Borang Kota Palembang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik
 internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi : (1)
dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4) dokumen
level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sematang Borang dibagi menjadi dua yaitu pengendalian
dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran

a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 445.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format : PKM. TU. I. 2015. 01
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan
kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata
Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang
di beri nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Sematang
Borang. Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan
dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat
pemberitahuan akan ditempelkan dipapan informasi puskesmas /disampaikan
dalam komunikasi Internal.

3) Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : 440/XX/PKM-SB/XXXX
Contoh Format : 440/10/PKM-SB/2015
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
PKM-SB : Nama Puskesmas
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) 440 : - Program terkait urusan Umum

- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium

b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan

- Kepegawaian

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU. Kemudian
dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah jika ada)
selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan
ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat
yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)
4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua (2) tahun.
 3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder
rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.

5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen

perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam peningkatan
mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua
yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.

Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi kebijakan
pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.

Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal yang
bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen
dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen, selanjutnya Kelompok Bab
IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Program
UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : A/I/SK/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SK : Surat Keputusan

2016 : Tahun 2016

001 : Nomor Urut SK

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : A/I/SOP/2016/001
 Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SOP : Standar Operasional Prosedure

2016 : Tahun 2016

001 : Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III : (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (U-P/IV)
Bab V : (U-P/V)
Bab VI : (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-Promkes, dan lain- lain),

Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2015/005

(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV, SOP: Standar
Prosedur Operasional: /2016 :tahun 2016, 005: Nomor urut SOP),

(3) Kode Bab Yannis

Bab VII : (Y/VII)
Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan Layanan (contoh
: YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan Farmasi = Y-Far, dan lain- lain),

Contoh Format : Y-Lab/IV/SOP/2016/005

(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab, Farmasi : Far, :
Bab IV, SOP: Standar OperasionalProsedur: /2016:tahun 2016, 005:
nomor urut SOP),

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,
 Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan
diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode
dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di
Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada masing –
masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan dicatat dalam
buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis dokumen,
nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Biru (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dariinstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

3) YANNIS/UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dariinstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

A. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua dokumen
yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi
Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat,
dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat
kalibrasi).
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C.Kebijakan Mutu
 a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja yang
berkesinambungan.
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan
pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara
berkelanjutan.
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya
yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan minimal 6 bulan
sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan

A Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
C. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan kejelasan tugas dan
wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas
menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya
Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

D. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen kinerja dan
manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
E. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab
Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan seluruh
karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau
bila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
 Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen dan
pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan
kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam
setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga
perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan
telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi
 terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
B. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
 8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup

D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa
saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada peserta
rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran IV yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
 b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota
Palembang untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).
Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas sebagaimana
dalam lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Pedoman (Manual) Mutu ini
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO
Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan
dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM
maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas
Kesehatan KotaPalembang, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang
ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Perencanaan kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud
sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada
Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan==jika BLUD tuliskan rencana pemenuhan
tenaga
 Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan
tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Palembang. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional
maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam
struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring
dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing
pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam
rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas
maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan yang akan
dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan
pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
D. Lingkungan Kerja

Puskesmas Sematang Borang menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan

puskesmas, antara lain:

 1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,

Resik,Rawat dan Rajin

Puskesmas Sematang Borang mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan
uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
 d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas
oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan
lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan
pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan Kota Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu
pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
 a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana
UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms,
atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
 - Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik, dg target CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab
UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu
telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau
tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau
 Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan
audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan
secara operasional
 3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan
atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
 Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara
terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
 d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
e. Umum
f. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
g. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
h. Analisis data
i. Peningkatan berkelanjutan
j. Tindakan korektif
k. Tindakan preventif

BAB VII

PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Sematang Borang ini,

diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam

penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan

diberlakukan di Puskesmas Sematang Borang dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah

dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Sematang Borang dilakukan

berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan

harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

 Seluruh Staf Puskesmas Sematang Borang diharapkan berkomitmen untuk

menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan

keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas

Sematang Borang akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga

dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu

disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.